MEDICINA: Estenosis Aórtica

 

La estenosis aórtica degenerativa, relacionada con la edad, es la causa más frecuente de estenosis aórtica en adultos. Se asocia a un riesgo combinado de muerte cardiovascular e infarto agudo de miocardio un 50% superior a la media poblacional [4]. En España la mortalidad global descrita para la sustitución valvular aórtica aislada fue del 3,7% en 2015 y del 4,07% en 2016. La progresiva instauración de programas de cirugía aórtica miniinvasiva ha conducido a incrementar la calidad asistencial, proporcionando una mejor y más pronta recuperación postoperatoria, una reducción de las tasas de infecciones quirúrgicas, una disminución del dolor postoperatorio y minimizar la necesidad perioperatoria de hemoderivados, especialmente en pacientes de edad avanzada [5].

La introducción de las válvulas transcatéter (TAVI), balón-expandible y auto-expandible, ha permitido abordar con resultados excelentes la estenosis valvular aórtica severa de aquellos pacientes considerados inoperables por su elevado riesgo quirúrgico [6]. La TAVI presenta un mayor beneficio en mortalidad frente a la cirugía o al tratamiento médico en pacientes de alto riesgo o con una estenosis aórtica severa inoperable. Por lo que la elección entre el reemplazo valvular quirúrgico y el implante transcatéter debe basarse en una aproximación multidimensional, que incluya el riesgo quirúrgico, la fragilidad del paciente y la presencia de comorbilidades.

Por lo tanto, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es actualmente una alternativa a la cirugía de sustitución valvular para los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática y alto riesgo quirúrgico o inoperables [1]. El estudio Placement of AoRtic TraNscathetER Valves demostró la superioridad de la TAVI transfemoral comparado con terapias no quirúrgicas, así como la no inferioridad de TAVI frente a los pacientes de alto riesgo de cirugía convencional [2]. De hecho, la vía transfemoral, siempre que sea posible, debe ser la de primera elección [7].

Así, las Guías ESC/EACTS 2021 sobre el tratamiento de valvulopatías, en pacientes mayores de 75 años de edad o alto riesgo quirúrgico, se recomienda el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI). Hay que recordar que en esta misma recomendación se añadía: «se favorece la TAVI para los pacientes ancianos con acceso femoral posible». En las guías norteamericanas ACC/AHA del 2020 sobre el tratamiento de pacientes con valvulopatías recomiendan TAVI para pacientes mayores de 80 años [3].

La Endocarditis Infecciosa (EI) tras reemplazo de válvula aórtica.

La EI es una complicación potencialmente mortal del recambio de válvula aórtica. Aunque se trata de un efecto secundario raro, tiene menos incidencia en TAVI que en el recambio quirúrgico. Presenta unas tasas de, aproximadamente, 3-10 por 1.000 personas/año en los recambios de válvula cardiaca protésica [8]. Por otro lado, la incidencia de EI en válvula protésica se estima hasta 100 veces superior a la incidencia en la población general, siendo incluso más alta en los pacientes ancianos [9].

Las tasas de riesgo de aparición de EI después de una cirugía de recambio valvular son de 4,81 por 1.000 personas-año, mientras que después de una técnica TAVI, esta tasa se reduce a 3,57, resultando estadísticamente significativa, es decir, que dicha diferencia sí marca un mejor comportamiento de la TAVI respecto del recambio valvular quirúrgico. Factores de riesgo para la EI son el sexo masculino, la menor edad del paciente, la presencia de Fibrilación Auricular (FA) o de fallo renal o diálisis. La importancia de la función renal en estos pacientes se debe a la inmunodeficiencia relativa de aquellos con Insuficiencia Renal Crónica, la vulnerabilidad de las barreras fisiológicas naturales y, en el caso de diálisis, la punción vascular continua [10].

La incidencia de EI post-TAVI oscila entre 0,3 y 1,9 por 100 pacientes-año [11]. El riesgo de EI es mayor durante el primer año después del procedimiento, y particularmente en los primeros 3 meses. Factores predisponentes incluyen edad más joven, sexo masculino, disfunción renal, e insuficiencia aórtica residual significativa. El diagnóstico es un desafío, la presentación clínica es atípica y no hay fiebre en el 13 al 20% de los pacientes [12]. Enterococos y Staphylococcus aureus son los dos microorganismos más comúnmente implicados, seguidos del Staphylococcus coagulasa negativo.

Es importante considerar algunos aspectos importantes respecto al Ecocardiograma trans-esofágico en pacientes con sospecha de EI post-TAVI:

a. No se detectan vegetaciones en 38-60% de los casos

b. Las vegetaciones se ubican en el marco de la válvula transcatéter (y no en las valvas de la válvula) en 12% de los casos, y esta tasa aumenta hasta el 19% en presencia de algunos sistemas de válvulas auto-expandibles con un marco más largo que ocupa la aorta ascendente.

c. Las vegetaciones están ubicadas fuera de la válvula transcatéter en aproximadamente un tercio de los casos, principalmente a nivel de la válvula mitral.

El pronóstico y el tratamiento de la EI en válvula protésica post-TAVI se complica por el hecho que los pacientes son mayores y tienen múltiples comorbilidades. Las tasas de mortalidad hospitalaria, y a 30 días, son muy altas, oscilando entre el 16% y el 36%; aumentando un 41-59 % al año de seguimiento [13].

La cirugía cardíaca se considera la mejor opción en presencia de complicaciones de EI, y se realiza en alrededor del 20% de los casos (con una horquilla que va del 3,8% al 31,3%). La decisión de realizar la cirugía en pacientes con EI post-TAVI debe ser individualizada, equilibrando los riesgos quirúrgicos y teniendo en cuenta el pronóstico que presenta la actitud conservadora, con solamente tratamiento médico [14]. En casos con EI curada y disfunción de la prótesis valvular, se puede plantear repetir la intervención transcatéter con el procedimiento válvula-en-válvula, al menos 1 a 3 meses después del episodio de endocarditis curado y después de un resultado negativo de la ecografía trans-esofágica de seguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Jiménez-Quevedo P, Serrador A, Pérez de Prado A, Nombela-Franco L, Biagioni C, Pan M. “Selección de lo mejor del año 2016 en cardiología intervencionista: extensión de las indicaciones de TAVI a pacientes con riesgo intermedio.” Rev Esp Cardiol. 2017; 70:218–219.

[2] Mosquera V., Herrera-Noreña JM, Cuenca JJ. “Implante transcatéter valvular aórtico: ¿cuál es el mejor acceso alternativo?”. Cir Cardiov. 2016;23(4):165–166.

[3] Sádaba R. “Guías ESC/EACTS 2021 sobre el tratamiento de valvulopatías”. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 313–316.

[4] Olsen MH, Wachtell K, Bella JN, Gerdts E, Palmieri V, Nieminen MS, et al. “Aortic valve sclerosis relates to cardiovascular events in patients with hypertension.” Am J Cardiol. 2005; 95:132–6.

[5] Johnston DR, Atik FA, Rajeswaran J, Blackstone EH, Nowicki ER, Sabik JF 3rd, et al. “Outcomes of less invasive J-incision approach to aortic valve surgery.” J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144:852–858.

[6] Thyregod HG, Steinbruchel DA, Ihlemann N, Nissen H, Kjeldsen BJ, Petursson P, et al. “Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis: 1-year results from the all-comers NOTION randomized clinical trial.” J Am Coll Cardiol. 2015; 65:2184–94.

[7] Biancari F, Rosato S, D’Errigo P, Ranucci M, Onorati F, Barbanti M, et al. “Immediate and intermediate outcome after transapical versus transfemoral transcatheter aortic valve replacement.” Am J Cardiol. 2016; 117:245–51.

[8] Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al. “Challenges in infective endocarditis.” J Am Coll Cardiol 2017; 69:325–44.

[9] Thornhill MH, Jones S, Prendergast B, et al. “Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions.” Eur Heart J 2018; 39:586–95.

[10] Cahill TJ, Raby J, Jewell PD, et al. “Risk of infective endocarditis after surgical and transcatheter aortic valve replacement”. Heart 2022; 108:639–647.

[11] Summers MR, Leon MB, Smith CR, Kodali SK, Thourani VH, Herrmann HC, et al. “Prosthetic valve endocarditis after TAVR and SAVR: insights from the PARTNER trials.” Circulation 2019; 140:1984–1994.

[12] Del Val D, Abdel-Wahab M, Linke A, Durand E, Ihlemann N, Urena M, et al. “Temporal trends, characteristics, and outcomes of infective endocarditis after transcatheter aortic valve replacement.” Clin Infect Dis 2021;73: e3750–e3758.

[13] Stortecky S, Heg D, Tueller D, Pilgrim T, Muller O, Noble S, et al. “Infective endocarditis after transcatheter aortic valve replacement.” J Am Coll Cardiol 2020; 75:3020–3030.

[14] Task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). “2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis”. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042.