CONCEPTO
La distocia de hombros (DH)
se define como la dificultad en la salida espontánea de los hombros durante el
parto, en el periodo conocido como expulsivo, que requiere maniobras
obstétricas adicionales para producir la expulsión fetal, tras la salida de la
cabeza. Esta complicación se produce por la impactación de uno o los dos
hombros fetales en estructuras pélvicas maternas.
Su incidencia según estudios que recogen un gran
número de partos vaginales, es de entre el 0.6% y el 0.7%. La incidencia en
recién nacidos entre 2500-4000g es del 0,3% y entre 4000-4500g del 5-7%. Sin embargo, casi el 50% de casos de DH ocurren en partos de neonatos
de peso normal. Por tanto, es una emergencia obstétrica poco predecible y poco
prevenible, ya que en el 50% de los casos no se asocia a factores de riesgo
anteparto ni intraparto identificables.
Clásicamente, la distocia de hombros se ha asociado
a numerosos factores de riesgo anteparto e intraparto, aunque ninguno de ellos
ha mostrado una asociación estadísticamente significativa; y tanto aislados
como en combinación, su valor predictivo positivo es bajo (1).
Existe, por tanto, consenso entre expertos de que
no es posible predecir de manera certera una DH por factores de riesgo
antenatales, intraparto o por estudios de imagen. El valor predictivo de
cualquier factor de riesgo o su combinación es de <10 % y más del 50 % de
los embarazos complicados por DH no presentan factores de riesgo identificables
(2).
El diagnóstico se establece cuando la tracción
axial rutinaria de la cabeza fetal no es suficiente para la extracción del
hombro anterior, o cuando el lapso de tiempo entre la salida de la cabeza y del
cuerpo fetal es mayor de 60 segundos (2).
Suele realizarse una cesárea electiva si el PFE
(Peso Fetal Estimado) >5000g en pacientes no diabéticas o PFE >4500g en
mujeres diabéticas. En pacientes con diabetes pregestacional o gestacional
insulinizadas es preciso valorar la inducción del parto a término en función de
control metabólico y el PFE (1).
MANEJO
La distocia de hombros es una emergencia obstétrica.
Su manejo adecuado busca evitar la asfixia y el daño cortical del recién
nacido, así como daños neurológicos periféricos u otros traumas maternos o
fetales. En general, se dispone de hasta cinco minutos para la extracción de un
feto bien oxigenado y a término antes de que aparezcan lesiones por asfixia
(2). La razón de ese lapso de tiempo se debe a que,
considerando que un neonato bien oxigenado tiene al nacer un pH de 7.28 de
media y que éste baja en un ritmo de 0.04 unidades/minuto de asfixia, se ha
calculado que el tiempo máximo de resolución debería ser 5 minutos (2).
El manejo de la distocia de hombros consiste en la aplicación sistemática de una serie de maniobras destinadas a facilitar el desprendimiento del hombro impactado.
Maniobras de primer nivel:
Por sí mismas, son
maniobras que pueden resolver de un 42 a un 80% de las distocias de hombro. La
presión suprapúbica y la maniobra de Mc Roberts pueden combinarse para mejorar
la tasa de éxito, lo cual se hizo en el caso de la paciente. Es adecuado
aplicarlas una segunda vez por operadores diferentes si fallan inicialmente
(1).
La maniobra de McRoberts se introdujo en 1983.
Implica el reposicionamiento materno, y actualmente se acepta como la maniobra
inicial para el tratamiento de la distocia de hombro. La recomendación actual
del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos es comenzar con la maniobra de
McRoberts y la presión suprapúbica, pues la tasa de resolución es del de 24-62%
(5,6). Si no se resolviera la DH, se procede a un manejo empírico para el parto
del hombro posterior como una maniobra secundaria (7). Esto alcanza resultados
positivos en aproximadamente el 84% de los casos.
Los datos actuales indican que la tasa total de
lesión neonatal por distocia de hombro es de alrededor del 5,2%; la mayoría de
ellos son lesiones del plexo braquial, el húmero y la clavícula, que aumentan
la morbilidad, pero comúnmente se resuelven sin secuelas a largo plazo (3).
Maniobras de segundo nivel.
Consisten en la manipulación interna fetal, y por
lo tanto, se consideran invasivas. Es necesario asegurar una analgesia adecuada
en pacientes bajo anestesia locorregional que facilite la realización de las
maniobras. No existen estudios randomizados que comparen la efectividad de las
diferentes maniobras de segundo nivel. Es adecuado aplicarlas una segunda vez
por operadores diferentes si fallan inicialmente (1).
Cuando el equipo de ginecología se enfrenta a una
distocia de hombro que no se resuelve después de la maniobra de McRobert con
secuencia de presión suprapúbica, es
importante proceder con una alternativa que reduzca las lesiones neonatales y
maternas. Desprender el brazo posterior es una posible maniobra, pero requiere
que se pueda acceder a la mano del recién nacido para barrer el pecho. Esto
puede ser muy difícil en recién nacidos grandes o con anatomía materna restringida.
Además, los intentos agresivos durante este proceso pueden conducir a fracturas
humerales o claviculares. Aunque esto permitirá el parto, no es un resultado
ideal.
Por
el contrario, la técnica de encogimiento de hombros avanza el hombro posterior al introito (es decir al
orificio de salida para el feto durante el parto), reduciendo el diámetro
transversal de los hombros, y la mano posterior no se manipula. Además, al
mover el hombro y la cabeza posteriores como una sola unidad, se evitan fuerzas
de tracción adicionales (“estirones” del hombro) en el plexo braquial. Una vez
que la unidad cabeza-hombro se gira 180 grados, el parto continúa rápidamente,
sin la necesidad de desprender completamente el brazo posterior (3).
Maniobras de tercer nivel.
Son maniobras de último recurso con una mayor tasa
de morbimortalidad materno-fetal (hasta un 25% de secuelas). Antes de proceder
a la aplicación de maniobras de tercer nivel se ha de reevaluar la situación y
se deben haber repetido, por operadores diferentes, las maniobras de primer y
segundo nivel.
Maniobra de Zavanelli: Consiste en la recolocación
de la cabeza fetal dentro de la pelvis y proceder a cesárea urgente (1).
COMPLICACIONES
La DH se asocia con una tasa de morbilidad neonatal
(es decir, de aparición de complicaciones) de aproximadamente el 5%. De éstas
las complicaciones más frecuentes son las siguientes (8):
1. Muerte perinatal: 0-0,4%.
2. Encefalopatía hipóxico-isquémica: 5,9%.
3. Lesiones del plexo braquial: 63,4%:
a. Parálisis braquial transitoria: 60,9%.
b. Parálisis braquial permanente: 2,5%.
4. Fracturas óseas:
a. Clavícula (38,6%)
b. Húmero (2,0%).
CONCLUSIÓN
La Distocia de Hombro (DH) es un evento
impredecible; el riesgo de lesión permanente del plexo braquial es virtualmente
imposible de predecir (9). A pesar de que el PFE estimado sea ≥4.000 g, la
distocia de hombros no se puede predecir ni por las características clínicas ni
por la evolución del parto y, por tanto, no constituye una evidencia de
malapraxis (10). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
concluye que la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no
existe ningún método para identificar los fetos que sufrirán esta complicación
(11).
Por ello, la inducción del
parto y la cesárea electiva en gestantes no diabéticas con sospecha de
macrosomía fetal no ha demostrado prevenir la DH y se considera innecesaria la
estimación del peso fetal en gestantes de bajo riesgo (4).
BIBLIOGRAFÍA
1) P Ferrer, S Hernández, M López, L Benítez, N
Masoller PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL Última actualización: 20/11/2019
Próxima actualización: 20/11/2023 HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-
UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org
2) Distocia de hombros. Protocolos obstetricia HVN.
Dr. Neukirch, Dra. Vico Zúñiga. 24 de febrero de 2020. [vigente hasta
18-02-2023] Complejo Hospitalario Regional Virgen de las Nieves. Granada.
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Ricardo Leante, MS. Maniobra de encogimiento de hombros para facilitar el parto
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