Desde que fueron descubiertos y descritos los puntos “gatillo” en el tejido que rodea las venas pulmonares (VVPP), los cuales provocan la Fibrilación Aurícular paroxística (FA), la técnica conocida como CrioAblación (CA), se ha desarrollado de tal forma que ha dejado de ser un tratamiento experimental para convertirse en un tratamiento común de la FA paroxística [1]. Aun así, la CA sigue siendo una terapia de segunda línea, después de haber fallado el tratamiento con los antiarrítmicos por vía oral, o presentar los pacientes intolerancia a dichos antiarrítmicos.
La ablación
completa del tejido cardiaco que rodea la entrada de las VVPP a la aurícula
izquierda, sea realizada por radiofrecuencia o por baja temperatura (CA), constituye
la terapia mejor documentada en cuanto a la ablación de circuitos eléctricos
cardiacos mediante el uso de catéteres [1].
A pesar de ello,
datos del Programa de Investigación EURObservacional (EORP) que estudió
a 1391 pacientes, ingresados en hospitales, en los que la media por año de
realización de esta técnica superaba las 50 intervenciones, muestra que ocurren
un 5-7% de complicaciones severas después de la CA, y que un 2-3% son
complicaciones que amenazan la vida de los pacientes [1].
Un estudio
realizado en Estados Unidos de América, del año 2000 al 2013, sobre un total
de 519.591 ablaciones realizadas con catéter, mostró un aumento en la media
de edad de los pacientes, que llegó a los 62 años, con un aumento en la tasa
de complicaciones de dicha técnica, que alcanzó de media los 5,46% (del
3,07% en el año 2000 al 7,04% en el 2013). Ello fue debido, sobre todo, al
aumento en la edad y en el número de comorbilidades (enfermedades que
padece el paciente) de las personas que se sometían a la CA. Se observó una
media de 3,46% de complicaciones vasculares, con un aumento
estadísticamente significativo de dichas complicaciones desde el año 2000 al
2013 [2].
Otro estudio realizado a lo largo de 10 años, del
2003 al 2013, también en Estados Unidos, que incluye 111.670 casos, observó
complicaciones en 8.533 de esos pacientes, lo que supone un 7,6%. De dichas
complicaciones, un 4,3% fueron vasculares, un 2,5% cardiacas y un 1,2%
pulmonares [3].
Por último, un
estudio longitudinal (es decir, el seguimiento de la evolución de un
conjunto de pacientes a lo largo del tiempo) realizado entre 2010 y 2015 en
una población de 60.203 pacientes sometidos a CA, mostró una tasa (porcentaje
de pacientes durante un periodo de tiempo, por regla general durante un año) de
mortalidad temprana tras la realización de dicha técnica de un 0,46%.
En comparación con los pacientes que sobrevivieron, las personas que murieron
se caracterizaban por tener una mayor edad y un número mayor de
comorbilidades. Se comprobó que la tasa de mortalidad aumentaba
significativamente a partir de tener el paciente 4 o más enfermedades. Durante
el periodo de 2010 a 2015 se observó un aumento en el número de
complicaciones que pasó de un 4,8% a un 7,4%; la mortalidad en ese mismo
periodo ascendió, de forma estadísticamente significativa, de 0,25% a 1,35%
lo que supone 1 fallecimiento por cada 75 procedimientos realizados. Estos
incrementos van paralelos, como ya hemos dicho antes, al incremento en la edad
media de los pacientes que se someten a una CA, y también al aumento en el
número de comorbilidades que presentan estos pacientes [4].
Las
indicaciones de la
realización de CA de VVPP en el caso de FA paroxística se refieren a pacientes
con una aurícula izquierda no dilatada, y, por tanto, que no ha sufrido
patología cardiaca importante; sin cardiopatía estructural, lo que
quiere decir que la anatomía del corazón no presenta alteraciones; y sin
factores de riesgo cardiovascular [5].
Un
embolismo gaseoso no
es una complicación común, pero sí llega a ser severa cuando se produce, y
ocurre a consecuencia de la entrada de aire a la circulación vascular. La CA
requiere la introducción de un catéter en la aurícula izquierda y la
manipulación del mismo en el interior de dicha aurícula, lo que puede
conllevar el paso de aire desde el exterior, y la aparición de una embolia
gaseosa [6].
Los embolismos
gaseosos se han relacionado con pausas largas de apnea (pausas en la
respiración) que pueden llegar a los 60 segundos. El propofol, que es un
agente sedativo que presenta como efecto secundario este tipo de apneas, fue cambiado
en la práctica médica por la dexmetomidina, con efectos analgésicos
y sedativos y en el que las apneas son menos frecuentes y más cortas [6].
También estos
embolismos gaseosos se han relacionado con la existencia de presiones
negativas en las estructuras cardiacas que se están manejando. Incluso se
ha llegado a descubrir la existencia de una presión negativa cuando la sonda de
CA está ocupando el interior del catéter. Esta presión negativa puede
producir espontáneamente, y de forma involuntaria por parte del equipo
médico que está realizando esta técnica, la aspiración de una cantidad
mínima de aire, pero suficiente para que se produzca un embolismo gaseoso
[6].
La
configuración estándar del ECMO VA es la siguiente: la sangre del
paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en una vena central
(vena femoral o vena yugular interna derecha en el caso de las cánulas doble
lumen), oxigenada través de una membrana y reinfundida a través de una cánula a
una arteria. Esta modalidad es utilizada en pacientes con requerimiento
de soporte cardiovascular y/o respiratorio en shock cardiogénico [7].
La decisión de no
colocar a un paciente en ECMO puede ser desafiante, incluso puede desencadenar
tensión en la relación médico-paciente. Dentro de los parámetros clínicos que
indican futilidad clínica del ECMO, se incluyen la injuria
neurológica severa, la disfunción orgánica refractaria, y la contraindicación
para el trasplante [7].
BIBLIOGRAFÍA
[1] The Task
Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC). “2016 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation developed in collaboration with EACTS”. European Heart Journal
(2016) 37, 2893–2962.
[2] Seyed
Mohammadreza Hosseini, MD et al. “Catheter Ablation for Cardiac Arrhythmias
Utilization and In-Hospital Complications, 2000 to 2013.” JACC: Clinical
Electrophysiology. Vol. 3, nº. 11, 2017 November 2017:1240–8.
[3] Luke K. Kim,
MD et al. “Impact of Evolving Comorbidities on Outcomes After Catheter Ablation
of Atrial Fibrillation in the United States Between 2003 and 2013”. JACC:
Clinical Electrophysiology Vol. 4, Nº 5, 2018; May 2018:704–6.
[4] Edward P.
Cheng, MD. “Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial
Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology Vol. 74, Nº 18,
2019. November, Vol. 5, 2019: 2254–64.
[5] Larraitz
Gaztañaga Arantzamendi. “Resultados de un primer procedimiento de crioablación
como tratamiento de la fibrilación auricular paroxística.” Departamento de
Medicina / Medikuntza Saila. 2017. Universidad del País Vasco / Euskal Herriko
Unibertsitatea.
[6] Taishi
Kuwahara et al. “Clinical characteristics of massive air embolism complicating
left atrial ablation of atrial fibrillation: lessons from five cases.” Europace
(2012) 14, 204–208.
[7]
Peter M. Eckman, MD et al. “Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation
for Cardiogenic Shock.” Circulation. 2019; 140:2019–2037.