La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad
sistémica autoinmune que afecta a las articulaciones, en forma de inflamación,
y alcanza al 0,5-2% de la población mundial [1]. La AR se caracteriza por una
incapacidad funcional, daño en las articulaciones, reducción de la calidad de
vida y una muerte temprana. Cuando la enfermedad es severa, la inflamación
puede llevar a un daño articular irreparable [2].
En
las fases terminales, el único tratamiento posible para este tipo de
destrucción es la sustitución quirúrgica mediante una prótesis o bien la fusión
de ambos huesos que forman la articulación, esta última técnica denominada
artrodesis [3]. En cohortes de pacientes seguidas durante el curso de su
enfermedad, la cirugía de las articulaciones es necesaria hasta en un 50% de
casos [4]. La mayoría de los últimos estudios sugieren que este tipo de cirugía
se ha reducido con la introducción de las nuevas terapias biológicas [3].
Estos nuevos tratamientos, metrotexato inicialmente
al que se le unieron las bioterapias posteriormente [5], han conseguido una
reducción drástica de las indicaciones quirúrgicas, de tal forma que sólo
aquellas que no responden al tratamiento médico, o en las que el paciente
presenta intolerabilidad a las mismas, o bien una complicación infecciosa son
las que se plantean la cirugía. Las sinovectomías aisladas son cada vez menos
frecuentes, siendo las artrodesis de las articulaciones distales una alternativa
a las artroplastias protésicas. Por otro lado, también se realizan dichas
cirugías en los pacientes más expuestos a las complicaciones infecciosas o
mecánicas. Se piensa que, en el futuro, el cirujano sólo se verá enfrentado a
dos situaciones particulares, las lesiones articulares antiguas, con daño
mecánico; y los pacientes en los que la terapia biológica tuvo que
interrumpirse por intolerabilidad o ineficacia.
Las técnicas quirúrgicas [6] que se emplean en las
articulaciones MCF suelen ser:
Acceso quirúrgico desde el dorso de la mano,
rodeando el aparato extensor.
Sinovectomía de dicho compartimento dorsal y, si
es necesario, desinserción de uno de los ligamentos colaterales para acceder al
fondo de saco palmar.
Liberación de tejidos blandos, con sección de los
músculos intrínsecos cubitales, técnica que se realizó en la paciente.
Retensado de la cara radial, zona del pulgar y
del índice.
La cirugía de las articulaciones IFP es mucho más difícil y mucho menos satisfactoria que la de las MCF. La artrodesis se aconseja en caso de afectación unidigital (de un dedo), de actividades de fuerza, clinodactilia intensa (desviación hacia el lado cubital, el de los dedos meñique y anular de la mano), flexo superior a 50º, o una reserva ósea insuficiente.
En el caso del pulgar, cuando la alteración es muy
marcada, se aconseja realizar una artrodesis de la MCF.
Por último, señalar que se han descrito una gran
variedad de factores de riesgo para la aparición de complicaciones en cualquier
procedimiento quirúrgico, tanto debido a las características del paciente como
a las de la enfermedad [7]. En el caso de los pacientes con AR hay que destacar
que:
La AR una enfermedad inflamatoria, que interfiere
con la evolución normal de las lesiones en un postoperatorio.
Muchos de los pacientes tienen osteoporosis, lo
que dificulta la adecuada consolidación ósea.
Los pacientes suelen estar inmunodeprimidos, lo
que lleva a un mayor riesgo de infecciones en el transcurso de la cirugía y en
los días posteriores.
La desnutrición también es otro factor que puede provocar un postoperatorio más difícil.
El tratamiento que reciben estos pacientes para
su AR puede influir en el desarrollo de la recuperación posterior, así como las
enfermedades acompañantes.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid
arthritis. Lancet 2016; 388:2023-38.
[2] Nikiphorou E, Norton S, Young A, Carpenter L,
Dixey J, Walsh DA, et al; ERAS and ERAN. Association between rheumatoid
arthritis disease activity, progression of functional limitation and long-term
risk of orthopedic surgery: combined analysis of two prospective cohorts
supports EULAR treat to target DAS thresholds. Ann Rheum Dis 2016; 75:2080-6.
[3] Cordtz RL, Hawley S, Prieto-Alhambra D,
Højgaard P, Zobbe K, Overgaard S, et al. Incidence of hip and knee replacement
in patients with rheumatoid arthritis following the introduction of biological
DMARDs: an interrupted time-series analysis using nationwide Danish healthcare
registers. Ann Rheum Dis 2018; 77:684-9.
[4] Kapetanovic MC, Lindqvist E, Saxne T, Eberhardt
K. Orthopaedic surgery in patients with rheumatoid arthritis over 20 years:
prevalence and predictive factors of large joint replacement. AnnRheum Dis
2008; 67:1412-6.
[5] Perdriger A. Actualités thérapeutiques dans les
rhumatismes inflammatoires chroniques en 2011. Conférence d’enseignement de la
SOFCOT 2011. Paris: Elsevier Masson SAS; 2011.
[6] Fontaine, C. “Cirugía de la artritis
reumatoide”. EMC – Aparato locomotor. Volume 47; nº 4; diciembre 2014; E –
14-255.
[7] Ortiz García, A.
“Manejo de situaciones clínicas difíciles en pacientes con artritis reumatoide.
Cirugía.” Reumatol Clin. 2009; 5(S1):61-65.