El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) del adulto es un edema lesional que se debe a una permeabilidad anormal de la membrana alveolo-capilar pulmonar, que aparece tras una lesión directa o indirecta, asociado a una inflamación pulmonar intensa y a una hipoxemia grave.
Desde su descripción inicial en 1967, el SDRA ha sufrido numerosos
intentos de definición. En la definición más reciente [2] se han tratado de
compensar algunos límites de la definición precedente:
• se ha precisado la aparición aguda en el plazo de 1 semana,
aunque en la mayoría de los casos se declara dentro de las 72 horas siguientes
a una lesión pulmonar.
• las pruebas de imagen, que ya no se limitan a la radiografía,
deben permitir identificar opacidades bilaterales.
• hay que descartar de manera categórica un componente
hidrostático de edema pulmonar y/o insuficiencia cardiaca, a partir de datos
objetivos (presión en la aurícula izquierda por ecocardiografía o catéter de
Swan-Ganz), pero sólo si no se ha demostrado con claridad un factor de lesión
pulmonar.
• la hipoxemia se determina según la relación PaO2/FIO2 (presión
arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno) con una presión espiratoria
positiva (PEP) de al menos 5 cmH2O y permite clasificar al SDRA en tres
estadios: leve, moderado y grave, con umbrales de PaO2/FIO2 de 300, 200 y 100
mmHg, respectivamente.
Se recomienda confirmar los elementos de la definición, en
particular la hipoxemia, al cabo de las 12-24 horas de evolución lo que permite
identificar a los pacientes de pronóstico desfavorable.
La incidencia del SDRA es de 78,9 casos cada 100.000 personas por
año [2]. Los factores de riesgo de mortalidad no modificables por un
tratamiento son, sobre todo, la edad avanzada, la gravedad inicial elevada, un
estado de shock, un plazo más corto en UCI tras la aparición del SDRA, una
duración de hospitalización más larga antes del inicio del SDRA, el aspecto
radiológico y la inmunodeficiencia.
El SDRA es la expresión de una lesión de la membrana
alveolo-capilar del pulmón, que puede ser directa, en el lado epitelial, o
exterior, de la membrana, como en las neumonías infecciosas, o indirecta, en el
lado endotelial, o interior, como tras un shock séptico de origen urinario. Así
pues, la sepsis infecciosa es la primera causa de SDRA. Una vez dada la causa
que provocaría el SDRA, solamente se produce el cuadro de SDRA en el 25% de los
casos. Para que un SDRA aparezca después de un factor de riesgo determinado, es
preciso que haya otros factores antes, durante o después de la exposición a
este factor principal. Por otro lado, la respuesta del huésped es la
responsable de que, tras una lesión pulmonar, algunos pacientes desarrollen un
SDRA y otros no lo hagan. Aunque no se conoce bien su naturaleza, parece que en
ella participan factores genéticos.
Entre los factores de riesgo directos, la neumopatía infecciosa es
la causa más frecuente. Entre los factores de riesgo indirectos, la sepsis
extrapulmonar es la causa más frecuente.
En la actualidad, el diagnóstico de SDRA se basa en la
identificación de los criterios de la definición [1]. El análisis del contexto
de aparición es fundamental. Dado que la sepsis es la causa principal del SDRA,
determinar el punto de partida de la infección (pulmonar o extrapulmonar) y el
agente infeccioso responsable es la base del diagnóstico etiológico. El SDRA
por inhalación se da cuando existe aspiración de líquido gástrico por reflujo
gastroesofágico, ahogamiento, inhalación de cloro o de humo [3].
BIBLIOGRAFÍA
[1] Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., Fergsuon N.D.,
Cladwell E., Fan E., et al. “Acute respiratory distress syndrome. The Berlin
Definition”. JAMA 2012;307: E1–8.
[2] Rubenfeld G.D., Caldwell E., Peabody E., Weaver J., Martin
D.P., Neff M., et al. “Incidence and outcomes of acute lung injury”. N Engl J
Med 2005; 353:1685–93.
[3] Bedet A., Mekontso Dessap A. “Edema pulmonar”. EMC - Tratado
de medicina Volume 24; n◦2; junio 2020.