MEDICINA: Endometriosis

 

Endometriosis

La endometriosis es un trastorno a menudo doloroso, en el cual el tejido similar al tejido que normalmente recubre el interior del útero —el endometrio— crece fuera del útero. La endometriosis afecta más comúnmente a los ovarios, las trompas de Falopio y el tejido que recubre la pelvis. En raras ocasiones, el tejido endometrial se puede diseminar más allá de los órganos pélvicos (1).

Si el endometrio, que se sitúa fuera del útero, se desarrolla incorrectamente, puede asentarse en cualquier lugar del abdomen. Puede provocar implantes (placas pequeñas), nódulos (placas grandes) y endometriomas (quistes en los ovarios).

La endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican, mientras que en otras puede desarrollarse extensamente dentro de la pelvis. Es una enfermedad inflamatoria, lo que a su vez ocasiona adherencias entre órganos (2).

Con la endometriosis, el tejido similar al endometrio actúa como lo haría el tejido endometrial: se engrosa, se descompone y sangra con cada ciclo menstrual. Pero debido a que este tejido no tiene forma de salir del cuerpo, queda atrapado. Cuando la endometriosis afecta a los ovarios, se pueden formar quistes llamados endometriomas. El tejido circundante puede irritarse y eventualmente desarrollar tejido cicatricial y adherencias, es decir, bandas anormales de tejido fibroso que pueden hacer que los tejidos y órganos pélvicos se peguen entre sí.

Con lo dicho en el párrafo anterior, es fácil entender que la endometriosis pueda causar dolor, a veces intenso, especialmente durante los períodos menstruales. También se pueden presentar problemas de fertilidad (1). La endometriosis constituye una enfermedad crónica que cursa con un dolor intenso durante la menstruación, las relaciones sexuales, al defecar o al orinar que afecta en gran medida la vida de las pacientes; además, provoca dolor pélvico crónico, distensión abdominal, náuseas, fatiga y, en ocasiones, depresión, ansiedad e infertilidad (3).

Existen ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de padecer endometriosis (4):

 Edad. Sobre todo, entre los 30 y 40 años de edad, pero puede afectar a cualquier mujer con menstruaciones.

 Asociación familiar. Madre, hermana o hija con endometriosis

 Menarquía temprana (es decir, que la primera menstruación haya ocurrido antes de los 11 años).

 Ciclos intermenstruales cortos (de menos de 27 días).

 Ciclos menstruales intensos y de duración superior a 7 días.

Hay otros factores que disminuyen el riesgo de endometriosis (4) como:

 Existencia de embarazos anteriores.

 Menarquía tardía, en la adolescencia.

 Ejercicio regular durante más de 4 horas a la semana.

 Poca grasa corporal.

A modo de resumen, podemos decir que los síntomas presentes en la endometriosis son los siguientes:

Dismenorrea o dolor menstrual: Se trata de dismenorrea secundaria, que aparece más tarde que la de los primeros meses de los ciclos menstruales, aumenta con el tiempo y se acompaña de otros síntomas típicos de la endometriosis. Ese dolor suele deberse a la formación de las prostaglandinas, que provocan fuertes contracciones uterinas.

Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales: La penetración vaginal puede presionar alguna zona con afectación por endometriosis: ovarios, techo vaginal y ligamentos útero-sacros.

Sangrado uterino anómalo: Muchas mujeres con endometriosis no presentan alteraciones menstruales ni pérdidas entre reglas, pero se puede alterar el ciclo endometrial y generar pequeñas pérdidas extemporáneas.

Problemas reproductivos: En algunas mujeres la esterilidad o la infertilidad son el motivo de consulta que permite diagnosticar la endometriosis.

La endometriosis puede producir infertilidad por:

Inflamación en el abdomen, que impida la unión del óvulo y el espermatozoide.

Adherencias pélvicas, que impidan el movimiento normal de las trompas e incluso las obstruyan.

Endometriosis en los ovarios, que impida la normal ovulación y fabricar las hormonas sexuales.

Secreción de sustancias no habituales en el abdomen, que entorpezcan el proceso normal de fertilidad.

Las mujeres con endometriosis presentan un riesgo mayor de aborto, que disminuye una vez corregida la enfermedad.

Diagnóstico

La ecografía es la técnica básica que inicialmente apunta el diagnóstico de endometriosis. La imagen es relativamente típica: quistes ováricos con un patrón específico.

También se realizan análisis sanguíneos, aunque no es un test que se utilice rutinariamente en el protocolo de diagnóstico.

La laparoscopia es una técnica operatoria que permite observar el interior del abdomen, pudiendo obtener muestras que confirmen anatomo-patológicamente la existencia de la patología. Lo lógico es que la laparoscopia, en el caso de endometriosis, se use de forma doble en un mismo tiempo quirúrgico (es decir, en una única intervención quirúrgica), diagnóstica y terapéutica. Para ello, se extirpa el tejido patológico y este tejido se envía a analizar para confirmar el diagnóstico de sospecha de endometriosis y quiste endometriósico.

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis incluye dos tipos de terapias (2): la quirúrgica y la médica.

Técnicas quirúrgicas (2):

Laparoscopia, para extirpar los crecimientos endometriales, incluidos los quistes endometriales o endometriomas.

Laparotomía, cirugía más extensa para extirpar todo el endometrio que está fuera de su sitio.

Histerectomía, extirpación del útero y, posiblemente, los ovarios.

En pacientes jóvenes, máxime si el objetivo es la fertilidad, la pretensión es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible.

En pacientes a partir de los 45-50 años, la propuesta es eliminar ambos ovarios para evitar la degeneración maligna.

Tratamientos médicos (2):

Los antiprostaglandínicos y antiinflamatorios para tratar la dismenorrea; y los anticonceptivos orales, que ayudan a que remita parte de la sintomatología, como el dolor menstrual y las reglas abundantes.

Gestágenos.

Danazol, que disminuye los niveles de hormonas ováricas, con lo que genera una pseudomenopausia.

Análogos de la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone).

Sustancias que actúan a nivel cerebral: es la medicación más novedosa. Suprime más intensamente la génesis de hormonas desde el ovario y causa una menopausia reversible al dejar de tomar esta medicación.

Antagonistas de la Gn RH, en estudios experimentales. Su objetivo es lograr una menopausia temporal desde la primera administración.

Como podemos observar, la mayoría de los tratamientos médicos provocan una menopausia, por lo que no estarían indicados en una paciente que desea quedarse embarazada. De esta forma, dentro del arsenal terapéutico médico, sólo quedan aquellos medicamentos que intentan controlar, de forma más o menos exitosa, la sintomatología.

Por último, señalar que la endometriosis afecta aproximadamente al 10 % (190 millones) de las mujeres y niñas en edad reproductiva en todo el mundo (5).

BIBLIOGRAFÍA

(1) https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/endometriosis/symptoms-causes/syc-20354656.

(2) https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/endometriosis.

(3) https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis.

(4) https://medlineplus.gov/spanish/endometriosis.html.

(5) Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med 2020; 382:1244-56.

MEDICINA: Melanoma amelanótico y melanoma acral

Melanoma amelanótico

Se define como melanoma amelanótico aquel melanoma cuya cantidad de pigmento es nulo o muy escaso. El melanoma amelanótico representa entre el 1,8% y el 8,1% de los melanomas malignos (1); por su rareza y presentación variada puede ser un gran simulador, siendo muchas veces diagnosticado tardíamente (2). Se estima que alrededor de un tercio de melanomas acrales, los correspondientes a las partes distales de las cuatro extremidades, manos y pies, serían subdiagnosticados (3).

Más del 95% de los melanomas primarios pertenecen a 4 tipos clínico-patológicos: melanoma extensivo superficial, melanoma lentigo maligno, melanoma nodular y melanoma maligno acrolentiginoso (4). Dentro del 5% restante se incluyen los melanomas de las mucosas, genitales, del lecho ungueal, del párpado, desmoplásico, polipoide y el amelanótico (5). Este último, que entra dentro de las variantes inusuales por la falta de pigmento, induce a demoras y errores diagnósticos que influyen en el pronóstico de la enfermedad.

El melanoma maligno cutáneo primario se diagnostica generalmente cuando en un paciente con factores de riesgo ocurre un cambio sobre un nevus conocido o por la aparición de una lesión pigmentada nueva. En cualquiera de los dos casos son de valor la asimetría, los bordes poco nítidos e irregulares, la policromía lesional, el diámetro de 5 o más mm y la evolución de la lesión (cambio de tamaño, color o espesor), que es lo que se conoce como ABCDE y fue desarrollado por el New York University Melanoma Cooperative Group en 1984 para ayudar al reconocimiento temprano de esta patología (6). Un pequeño subgrupo de melanomas malignos produce poco o nada de pigmento, son los llamados melanomas amelanóticos y se encuadran dentro de las variantes patológicas más inusuales (1).

La definición de melanoma amelanótico es clínico-patológica, es decir, se trata de una lesión donde la melanina está ausente o es muy escasa (7), lo que implica que clínicamente el tumor carece de pigmento que permita distinguir la zona afectada de la piel de las zonas sanas de la misma. Por tanto, son difíciles de distinguir de una gran variedad de patologías de la piel, tanto benignas como malignas. Esto se ve reflejado en el trabajo de Andersen y Silvers, que estudiaron 178 casos de melanoma, 8 de los cuales fueron amelanóticos (8), y en ninguno de ellos se había realizado diagnóstico clínico previó a la extirpación (9).

Para el diagnóstico diferencial respecto a otras patologías, la gran mayoría de las veces hay que recurrir a la inmunohistoquimica. Dentro de las tinciones inmunohistoquímicas necesarias para la tipificación de la lesión es fundamental realizar la proteína S 100 y HMB 45. La proteína S-100 nos indica sólo el origen embriológico neuroectodérmico, es decir, de qué parte del embrión proceden el conjunto de células que se están analizando. La tinción de HMB-45, que indica la presencia de melanosomas, es negativa, alcanzando sólo el 22% de casos positivos en los melanomas desmoplásicos (10); el marcador Melan-A (MART1) es más específico para el melanoma no desmoplásico.

Se ha podido observar en estudios llevados a cabo sobre enfermos con esta patología que, en algunas ocasiones, sólo los hallazgos ultraestructurales de la microscopía electrónica llevan a un diagnóstico definitivo (9, 11).

En otro orden de cosas, el melanoma amelanótico es una de las neoplasias con mayor índice de mortalidad, por su alta agresividad y baja probabilidad diagnóstica. Afecta a la población de todo el orbe, con predisposición genética y factores de riesgo como la exposición al sol. Presenta tasas de supervivencia menores del 10% a los 5 años (es decir, 9 de cada 10 enfermos de melanoma mueren antes de cumplir los 5 años del diagnóstico), y tasas de recurrencia elevadas; con evidencia de procesos metastásicos a distancia en órganos como cerebro, tejido celular subcutáneo, pulmón, peritoneo, hueso, lo que ensombrece el pronóstico. El melanoma amelanótico, como parte de melanoma maligno, es un tumor raro con gran potencial de diseminación por todo el organismo.

Existen otros rasgos distintivos al examen del melanoma amelanótico: son de color rojo o hipopigmentado asociándose a sangrado ocasional; la forma nodular suele ser simétrica y la forma acral suele confundirse con ulceras del diabético o con micosis (12, 13, 14).

Por tanto, el melanoma amelanótico es una variante clínica poco frecuente, su diagnóstico presenta dificultades que suelen generar demoras que influyen en el tratamiento y pronóstico (9).

Melanoma acral

Los melanomas acrales representan el 2% de todos los melanomas (un 1,5% el melanoma acral plantar), tienen una incidencia aproximada de 1,8 casos por millón de habitantes y parecen presentar un pronóstico peor que el de los melanomas de otras localizaciones. Se ha postulado la implicación de los traumatismos repetidos sobre la planta del pie en el desarrollo de estas lesiones, puesto que se han documentado mayores tasas de incidencia de melanoma acral en las áreas de la planta del pie que reciben una mayor presión física secundaria a la bipedestación y la deambulación (15).

El melanoma acral lentiginoso es el tipo de melanoma de localización distal más frecuente, suele diagnosticarse en los estadios más avanzados y tiene un comportamiento biológico más agresivo que otros tipos de melanoma, por lo cual son de peor pronóstico. Representa entre el 5 % y el 10 % de los melanomas malignos y es más frecuente en asiáticos, en la raza negra y en latinoamericanos. En líneas generales, el melanoma es el tumor maligno de piel más agresivo en el ser humano, con capacidad de dar metástasis linfáticas y hemáticas, y causa el 90 % de las muertes asociadas a tumores de piel.

La proporción entre los cuatro tipos clínico-patológicos, referidos más arriba en este texto, son las siguientes: el de extensión superficial –el más frecuente– (60 a 70 %), el melanoma nodular (15 a 30 %), el melanoma lentigo maligno (5 %) y el melanoma acral lentiginoso (5 a 10 %). Según algunos autores, el 7 % de todos los melanomas cutáneos se localizan en zonas distales (16).

El melanoma acral lentiginoso se diagnostica con menor frecuencia en estadios tempranos respecto al melanoma lentigo maligno y el de extensión superficial. La patogénesis, es decir la forma en que se desarrolla la lesión, del melanoma acral lentiginoso no es clara, algunos estudios han vinculado la exposición a químicos y a las lesiones traumáticas como factores de riesgo en poblaciones caucásicas.

En la demora en el diagnóstico de este tipo de melanoma, que se estima en 1 a 3,7 años, parecen estar involucrados muchos factores como, por ejemplo, edad avanzada, sitios ocultos, presentación inusual y diagnósticos previos errados. Existe un importante retraso diagnóstico del melanoma acral lentiginoso debido a su polimorfismo clínico (17, 18). Soon, et al., refieren que en su serie de 112 melanomas acrales lentiginosos plantares, 33,9 % fueron incorrectamente diagnosticados; de estos, hasta 60 % eran amelanóticos y 39 % simulaban una lesión hiperqueratósica benigna (3).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Koch, S; Lange J; Amelanotic melanoma: The great masquerades. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 731-4.

2.- Zellman G. Amelanotic melanoma in a black man. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 665 – 667.

3.- Soon SL, Solomon AR, Papadopoulos DV et al. Acral lentiginous melanoma mimicking benign disease: The Emory experience. J Am Acad Dermatol. 2003; 48:183-8.

4.- Assmann, A; Farthmann,B, Burkhard O et al Cerebriform nodular amelanotic metastases of malignant melanoma: a challenge in differential diagnosis of a rare variant Br J Dermatol 2000; 142: 533-536.

5.- Rogers III, R; Gibson L Mucosal, Genital, and Unusual Clinical Variants of Melanoma. Mayo Clin Proc 1997; 72: 362-366.

6.- Rigel D, Malignant Melanoma: Incidence Issues and their Effect on Diagnosis and Treatment in the 1990. Mayo Clin Proc 1997; 72: 367-371.

7.- Perniciaro C, Dermatopathologic Variants of Malignant Melanoma. Mayo Clin Proc 1997; 72: 273-279.

8.- Anderson WK, Silvers DN. “ Melanoma? It can´t be a melanoma!“ JAMA 1991; 266: 3463-3465.

9.- Kuznitzky R., Garay I., Kurpis M., Ruiz Lascano A. “Melanoma amelanótico.” Med Cutan Iber Lat Am 2003; 31(3): 202-205.

10.- Anstey A, Cerio R, Ramnarain N, Orchard G, Smith N, Jones EW. Desmoplastic malignant melanoma: an immunocytochemical study of 25 cases. Am J Dermatopathol. 1994; 16:14-22.

11.- Zapata Granja C., Tincopa-Grados R., Valverde-López J., Rojas Plasencia P., Vicuña-Ríos D., Tincopa Wong O. “Melanoma acral amelanótico desmoplásico ulcerado.” Dermatol Perú 2008; 18 (4): 360-363.

12.- Muinonen-Martin AJ, O’Shea SJ, Newton-Bishop J. Amelanotic melanoma. BMJ. 2018; 360: k826.

13.- Kaizer-salk KA, Herten RJ, Ragsdale BD, Sengelmann RD. Amelanotic melanoma: a unique case study and review of the literatura. BMJ Case Rep. 2018.

14.- Valdés Alvarez K., Felipe Jimenez A., Chao Pereira C. “Melanoma amelanótico diseminado.” Revista Cubana de Medicina. 2021(Ene-Abril); 60(1):e1331.

15.- Martín-Carrasco P., Monserrat-García M. T., Ortiz-Prieto A. y Conejo-Mir J. “Traumatismos repetitivos y melanoma acral plantar.” Actas Dermosifiliogr. 2017; 108 (7):669---670.

16.- Minagawa A, Omodaka T, Okuyama R. Melanomas and mechanical stress points on the plantar surface of the foot. N Engl J Med. 2016; 374: 2404---6.

17.- Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma. Lancet. 2005; 365:687-701.

18.- Takata M. Acral melanoma: Clinical, biologic and molecular genetic characteristics. En: Murph M, editor. Melanoma in the clinic: Diagnosis, management and complications of malignancy. InTech. 2011; 3-14.