MEDICINA: Síndrome del túnel carpiano

 

Las compresiones nerviosas en la muñeca son múltiples, aunque el síndrome del túnel carpiano es con mucho la patología más frecuente. Se trata de la neuropatía más común del nervio mediano, constituyendo el 90% de todas las neuropatías [6]. Se estima una prevalencia del 4-5% en la población general, con un pico de incidencia entre los 40 y 60 años, y un predominio en las mujeres [8, 21, 16].

Fisiología

El STC se produce por la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, bien por disminución del tamaño del túnel o por aumento de volumen de su contenido. Su etiología se considera multifactorial, pensándose en la actualidad que los factores anatómico-estructurales y genéticos son más importantes que los factores ocupacionales o de uso repetitivo [18]. En la gran mayoría de los casos, el síndrome del túnel carpiano se considera como idiopático, lo que significa que no se ha podido identificar ninguna causa como elemental para la aparición de la compresión.

Las enfermedades más frecuentes asociadas con el STC son la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la artritis reumatoide, la amiloidosis, la fractura de Colles, la acromegalia y el uso de corticoides o estrógenos [9].

Clínica

Los síntomas varían según la severidad de la compresión. En estadios precoces hay afectación sensitiva con dolor, parestesias y entumecimiento distal a la muñeca, en el territorio del nervio mediano, de predominio nocturno [10]. En estadios avanzados hay pérdida de sensibilidad y afectación motora con debilidad para la abducción y oposición del primer dedo, así como atrofia de la eminencia tenar. Este estadio corresponde a la degeneración axonal. El cuadro puede ser unilateral o bilateral y provoca otros síntomas que se suman a los anteriores, como ardor o pesadez, y que pueden irradiarse al antebrazo, al codo e incluso al hombro [17].

Diagnóstico

El diagnóstico del STC en la mayoría de los casos es sintomatológico, y no constituye ningún reto para un clínico experimentado. La realización de un electroneuromiograma (ENMG) siempre nos dará información adicional sobre el estado real del nervio mediano [12].

La Electroneuromiografía (ENMG) está considerada el gold-estándar para el diagnóstico de confirmación y puede revelar cambios en los pacientes asintomáticos [28]. El ENMG debe ser usado en el diagnóstico diferencial del STC con la atrofia tenar y con la paresia persistente del pulgar. Hay que tener en cuenta que el ENMG es una prueba limitada debido a la persistencia de las alteraciones eléctricas tras la realización de la cirugía, incluso en pacientes asintomáticos.

Tratamiento

Entre las múltiples opciones terapéuticas para abordar este cuadro, se pueden mencionar la prevención, las férulas, la terapia física, las infiltraciones, las modificaciones de la actividad, o la cirugía abierta o endoscópica [16]. El manejo quirúrgico consiste en la liberación del contenido del túnel carpiano con un corte longitudinal del ligamento transverso del carpo reduciendo la presión dentro del túnel mediante una técnica abierta (incisión longitudinal larga de la muñeca y visualización directa del ligamento), “mini-open” (incisión corta) o técnica endoscópica [19]. No se han demostrado diferencias significativas en los resultados funcionales a largo plazo comparando la técnica abierta y la endoscópica [20].

Ante un síndrome del túnel carpiano, la elección del tratamiento se basa en primer lugar en la etiología y, posteriormente, en el grado de afectación neurológica, confirmada (o no), por un electromiograma. En los casos de síndrome del túnel carpiano idiopático, con ausencia de lesión axonal en el electromiograma, trastornos deficitarios sensitivos o amiotrofia tenar clínica, se puede considerar en un primer tiempo un tratamiento médico [1]. En caso de fracaso de un tratamiento médico correctamente realizado o de rechazo del tratamiento médico, se debe aconsejar al paciente el tratamiento quirúrgico [1]. Sin embargo, la literatura sugiere que no existe ninguna evidencia de que el tratamiento no quirúrgico mejore a los pacientes, a los 3 años de seguimiento, ya que habitualmente se observa un empeoramiento y el 57-66% de los pacientes se operarán en este período [2]. El tratamiento médico es obviamente un tratamiento de espera. La cirugía preferida es la liberación abierta [7].

Para la liberación quirúrgica del TC se deben cumplir todos los siguientes criterios:

1. La presentación clínica es consistente con STC.

2. Se han cumplido los criterios electrodiagnósticos para STC.

3. El paciente no ha respondido al tratamiento conservador que incluyó órtesis de muñeca y/o inyección de corticoide.

En caso de lesión axonal inicial o de proceso expansivo en el túnel, es preferible el tratamiento quirúrgico para realizar la neurólisis del nervio mediano. En las recidivas tras tratamiento quirúrgico, en el caso de trastornos de la hemostasia, o en caso de urgencia, es preferible la técnica abierta. La sinovectomía de los tendones flexores es inútil, incluso fuente de adherencias, y debe proscribirse, excepto en los casos en los que la sinovial se encuentra engrosada y macroscópicamente anormal [3]. Actualmente no se recomienda prescribir rehabilitación en el postoperatorio [4]. Independientemente de la técnica utilizada, se permite la movilización sin restricción ya en el postoperatorio inmediato. No existe ninguna limitación en las actividades del paciente. El propio paciente se autolimita en función de su tolerabilidad al dolor.

La cirugía implica que, de forma temporal, constante, pero con una intensidad variable, exista dolor en la región tenar o hipotenar. Ocurre lo mismo con la fuerza digito-palmar, que disminuye en el postoperatorio y vuelve a la normalidad aproximadamente entre 1-3 meses después [5].

Complicaciones tras cirugía

Las complicaciones que pueden aparecer tras la cirugía son frecuentes, como, por ejemplo: la persistencia de los síntomas, recidiva, cicatriz dolorosa, distrofia simpático refleja, adherencias tendinosas [11].

Las pruebas de electrofisiología no siempre vuelven a la normalidad tras la cirugía, particularmente en pacientes con un avanzado estado de la enfermedad [14], incluso en aquellos que han tenido un resultado clínico exitoso.

Pronóstico

En relación con las tasas de recuperación, los datos encontrados en la literatura se sitúan entre 73 a 93% y se describe la persistencia de los síntomas en 30% [13].

La incidencia de los pacientes que mantienen la sintomatología después de una cirugía de Túnel carpiano (CTC) tiene un rango amplio, entre el 1% y 31% [22].

Los resultados a largo plazo de la cirugía de Túnel carpiano se consideran buenos, cuando la tasa de recurrencia se encuentra entre el 0.5% y 10% [15]. Aquellos pacientes de género masculino, así como los que tiene menos de 55 años, suelen tener unos resultados más pobres a largo plazo que las mujeres y los pacientes mayores de 55 años.

Revisión de la cirugía del STC

La principal causa de recidiva es la fibrosis. Entre la etiología de recurrencia se encuentra la presencia de enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus, sección incompleta del retináculo flexor, cicatriz adyacente al nervio mediano y tenosinovitis hipertrófica [33]. El tratamiento quirúrgico fracasa en un 14 a 30% de los pacientes, que presentan síntomas recurrentes o persistentes, de los cuales 12% requieren cirugía de revisión [34]. Otras revisiones señalan que del 5 al 10% de los pacientes con síntomas recurrentes o persistentes requieren una revisión quirúrgica [22].

El tratamiento quirúrgico de un STC recurrente y persistente ha mostrado ser efectivo a la hora de reducir los síntomas [24], por lo que es una terapia eficaz para este tipo de pacientes. Sin embargo, el 80% de los pacientes con mejoría clínica presentan síntomas residuales después de la cirugía de revisión [23].

Para determinar si un paciente, que ha tenido una cirugía para STC previa, es candidato para la cirugía de revisión, se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

1) Los síntomas y signos deben ser al menos tan severos como los síntomas previos a la cirugía.

2) El resultado del examen electrodiagnóstico debe ser al menos tan severo con el examen electrodiagnóstico prequirúrgico.

3) Hay signos electrodiagnósticos de empeoramiento del nervio mediano.

En general, es útil esperar al menos 6 meses desde el momento de la cirugía inicial antes de la cirugía de revisión, a menos que haya signos de complicaciones quirúrgicas. Este período de espera permite un tiempo adecuado para la cicatrización, maduración y mejoría clínica [7].

El tratamiento quirúrgico del STC puede presentar resultados no satisfactorios. Estos resultados se pueden manifestar clínicamente, mediante la no desaparición de los síntomas o recurrencia de los mismos un tiempo después de la cirugía. Se han descrito numerosos procesos para el desarrollo de estos eventos postoperatorios. Entre ellos, el más común es la fibrosis alrededor del nervio mediano.

Los casos de pacientes no satisfechos tras el tratamiento quirúrgico son más frecuentes de lo que cabría esperar [25]. Los estudios muestran que suele ocurrir entre un 3 y un 20% de los casos [26].

El fallo en el tratamiento quirúrgico del STC puede presentar, por sí mismo, tres diferentes situaciones clínicas, según los síntomas.

 Los pacientes tienen síntomas persistentes después de la cirugía.

 Los síntomas remiten temporalmente tras la cirugía y, después, vuelven a aparecer.

Existe la remisión de los síntomas después de la cirugía, pero hay diferentes quejas por parte del paciente [27].

En ciertas situaciones clínicas, un diagnóstico preciso puede prevenir la insatisfacción del paciente después de la cirugía del STC [16].

 Cuando el paciente tiene síntomas parestésicos en la mano, pero la compresión nerviosa ocurre en otro lugar de la anatomía. Lo más común es que se plantee el diagnóstico diferencial con el síndrome del pronador redondo, comprensión del “lacertus fibrosus” y las hernias de disco cervical.

 Existen síntomas de comprensión del nervio mediano en el túnel del carpo, pero con un segundo lugar de compresión nerviosa, cuadro clínico conocido como “doble compresión”. La literatura científica describe que los resultados del tratamiento del STC son menos predecibles cuando existe un segundo lugar de compresión nerviosa [27].

 El paciente tiene una compresión del nervio mediano en el túnel del carpo, pero, además, tiene otras enfermedades que se manifiestan mediante síntomas de parestesia. En estos casos, los síntomas mejoran más lentamente en el postoperatorio que cuando se trata solamente de STC.

 La compresión del nervio mediano se acompaña de enfermedades mentales que afectan a la percepción del paciente.

En casos severos y de larga duración de la compresión nerviosa, los síntomas tales como la debilidad del pulgar, y cambios musculares, no se resuelven por completo con la cirugía [29].

Las causas postoperatorias por las que fracasa el tratamiento quirúrgico del STC son las fibrosis cicatriciales alrededor del nervio mediano y la “reaparición” del ligamento transverso del carpo debido a la cicatriz del tejido.

La revisión de una cirugía del STC se indica en pacientes que presentan una descompresión incompleta de dicho nervio, con daño neural y aquellos con recurrencia del STC tras un prolongado periodo de remisión sintomatológica [30]. La revisión quirúrgica se recomienda en pacientes que continúan presentando parestesias en la mano durante la prueba de Phalen, despertares nocturnos y exacerbación sintomatológica ante actividad física o laboral.

Los resultados de una revisión quirúrgica suelen ser positivos, con mejora de los síntomas neurológicos, del dolor y de la fuerza, especialmente en pacientes con recurrencia sintomatológica [31]. Los pacientes en que se lleva a cabo esta descompresión del túnelcarpiano, muestran una mejora significativa tanto en la función como en la calidad de vida [32].

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