MEDICINA: Fracturas de las falanges de las manos

 

Las falanges de la mano son estructuras tubulares. Las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) permiten movimientos de extensión y, sobre todo, de flexión. Los ligamentos colaterales estabilizan las articulaciones y restringen el movimiento lateral de las mismas. La base de la falange distal tiene unos tubérculos que son los puntos de inserción para los ligamentos de la articulación interfalángica distal.

Las falanges distales están protegidas, en su zona dorsal, por la placa de la uña, que actúa como una férula, previniendo la deformidad que acompaña a la fractura [9].

Las falanges, posiblemente, son los huesos menos protegidos de todo el esqueleto. Su exposición a los golpes, unida a las múltiples tareas para las que se usan las manos diariamente, hacen que se pueda formar un “tormenta perfecta” para las lesiones, por lo que las falanges se encuentran entre los huesos más frecuentemente fracturados del cuerpo, y entre las fracturas más comunes, en el conjunto de los huesos de la mano [3].

Causas

Las fracturas de la falange distal son el tipo más común de fracturas de la mano, y el pulgar y el dedo corazón son los dedos más afectados. En condiciones normales, la mayoría de las lesiones surgen de accidentes laborales, lo que tiene sentido porque la punta del dedo es la parte más expuesta de la mano, y el pulgar y el dedo corazón son los que presentan mayor alcance longitudinal durante las tareas manuales. El mecanismo más frecuente de lesión son los golpes con contundencia, aplastamiento (p. ej. de objetos pesados en el trabajo), golpe con objetos pesados en distintas posturas de la articulación interfalángica distal (p. ej. deportes con balón), y laceraciones causadas por herramientas y/o maquinaria eléctrica. Las falanges distales son el lugar más común de lesiones en la mano de un atleta [10].

Las fracturas de la base de la falange distal ocurren, por tanto, debido a una fuerza axial que actúa sobre el dedo extendido, por regla general durante la realización de deportes de pelota o por el choque directo del dedo contra un obstáculo [1].

Diagnóstico

El examen físico, ante la sospecha de lesión en las falanges, debe comenzar con un examen motor, seguido de un examen neurovascular detallado. Las lesiones agudas, tendinosas y óseas, de la falange distal constituyen actualmente un reto pues pueden dar lugar, independientemente del tratamiento, a dolor crónico, hipersensibilidad, rigidez y deformidad del dedo, que desemboca en un Síndrome de dolor regional complejo, de tipo I, que son los que aparecen tras las lesiones óseas o de partes blandas, a diferencia de los de tipo II, que se deben a lesiones nerviosas. La fractura más importante en la falange distal es una fractura con avulsión de la base de dicha falange, lo que suele dar lugar a una deformidad de dedo “en martillo”.

La realización de radiografías, anteroposterior y lateral, del dedo afectado, suele ser suficiente para alcanzar el diagnóstico.

Hay que tener en cuenta que las fracturas de la falange distal suelen implicar también a los tejidos blandos del dedo, por lo que el tratamiento de las fracturas óseas debe ir acompañado también del de las lesiones de dichos tejidos. Estas heridas, en los tejidos, son causadas normalmente por una fuerza de choque. Si, al mismo tiempo, la uña resulta dañada, entonces debe extraerse, y la matriz ungueal debe ser reparada, y posiblemente derivar a un especialista de la mano [4].

Tipos de tratamiento

Las fracturas estables, o mínimamente desplazadas, deben ser tratadas de forma conservadora porque la envuelta del tejido blando es lo suficientemente firme para permitir la soldadura de forma adecuada. Las fracturas inestables, con un desplazamiento angular severo deben tratarse quirúrgicamente, pues pueden producir alteraciones en la unión de los fragmentos y en el crecimiento de la uña. Es preferible el uso de agujas de Kirschner ya que es la técnica más directa, reproducible y con menor daño, tanto en la articulación como en el complejo ungueal, cuando se realiza de manera correcta. Una única aguja es suficiente en la mayoría de los casos, y se extrae, bajo anestesia local, una vez la unión de los fragmentos está confirmada clínica y radiológicamente, lo que suele ocurrir entre las 5 y las 6 semanas [8]. Los resultados clínicos del tratamiento, en la mayoría de estas fracturas, están asociados a los daños de tejidos blandos más que a la lesión ósea.

La fijación interna se reserva para las fracturas inestables y/o desplazadas donde una unión deficiente conllevaría consecuencias funcionales y estéticas tales como la deformidad de la uña o de la punta del dedo, como puede ser acabalgamiento de los fragmentos o falta de adherencia de la zona fracturada. En las últimas revisiones, se indica que las fracturas de la falange distal, sin incluir las fracturas en penacho, deben ser inmovilizadas por debajo de la articulación IFD, en postura de extensión, durante 8 semanas [13]. Por otro lado, parece que un periodo de inmovilización de 2 a 4 semanas es el adecuado para las fracturas en penacho. En la mayoría de los casos, cuando existe un desplazamiento, aunque éste sea mínimo, en las fracturas del cuerpo de la falange, el tiempo mínimo de inmovilización es de 4 semanas.

El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de falange se realiza, a menudo, mediante la colocación de un yeso o una férula de inmovilización durante más de 4 semanas. La intervención quirúrgica depende del tamaño del fragmento, del grado de luxación del mismo y de la presencia de una subluxación/luxación de la falange distal. Existe, además el peligro de aparición de un síndrome de dolor regional complejo (SDRC tipo I) [2].

Las indicaciones para un tratamiento quirúrgico incluyen [5]:

• Incapacidad para obtener una reducción satisfactoria de la fractura, con un acortamiento, rotación y/o angulación inaceptable.

• Fracturas abiertas con grave daño de tejidos blandos.

• Fracturas inestables.

En las fracturas diafisarias desplazadas, la lesión de la matriz de la uña debe ser tenida en cuenta [12]. En el caso de afectación de dicha matriz ungueal, es necesaria la extracción de la placa de la uña y la reparación de la matriz, junto a la fijación con aguja de Kirschner de la fractura diafisaria después de una reducción cerrada [11]. La aguja de Kirschner se coloca en zona posterior a la mitad de la falange, con la articulación interfalángica distal en extensión.

Cuando las fracturas se encuentran desplazadas e inestables, es preferible una reducción cerrada con fijación percutánea con 2 agujas de Kirschner cruzadas. La colocación cerrada de las agujas de Kirschner no provoca el despegamiento del periostio y disminuye la frecuencia de adherencias tendinosas y daños en la vascularización ósea. El punto de entrada de una aguja de Kirschner debe ser justo debajo del lecho ungueal.

Las lesiones periarticulares de las articulaciones interfalángicas distales pueden presentar diferente complejidad. Las lesiones de hueso en martillo suelen deberse a hiperflexión forzada de la articulación interfalángica distal, con rotura de la inserción del tendón extensor común de los dedos, y afecta tanto al fragmento óseo como al articular. Estaslesiones pueden ser tratadas de forma conservadora con un yeso extenso que incluya la articulación interfalángica distal. Cuando más del tercio de la superficie de la articulación está involucrada en la lesión, y existe una subluxación palmar (es decir, en el lado de la palma de la mano) del resto de la falange, se lleva a cabo un tratamiento quirúrgico. Alcanzar la congruencia de las superficies articulares es obligatorio a la hora de evitar rigidez y artritis por una unión alterada de la articulación interfalángica distal, ya sea con tratamiento abierto o cerrado.

Las fracturas de falange desplazadas o inestables, o las fracturas del extremo de la falange dolorosas suelen necesitar una reducción cerrada y fijación con agujas de Kirschner, junto con la reparación de la matriz ungueal, cuando esta última está afectada. Las agujas de Kirschner se dirigen, de forma retrograda, desde la zona infraungueal distal (es decir, la zona de la punta de la uña), justo por debajo del lecho ungueal, hasta la zona subcondral (por debajo de la zona del cartílago de la articulación interfalángica) del fragmento de la falange distal, sin cruzar la articulación interfalángica, sin dañar, por tanto, dicha articulación.

La aguja se coloca para prevenir lesiones que se puedan producir de forma inadvertida. Puede enterrarse dentro de la piel, o dejar un extremo fuera de ella. Las ventajas de dejar la aguja dentro de la piel son la higiene, la disminución de la tasa de infecciones, y la posibilidad de mojar el dedo. Las desventajas es el esfuerzo a la hora de retirarla [6]. La retirada de la aguja de Kirschner se realiza una vez existe la evidencia de que la curación del hueso ha sido alcanzada, lo que usualmente ocurre alrededor de las 4 semanas.

El método de tratamiento ideal para este tipo de lesiones aún no ha sido alcanzado. En un estudio, Hofmeister y su equipo [7] retiraron la aguja a las 4 semanas. La sustituyeron por un yeso en la zona palmar de la falange distal, durante otras 2 semanas, mientras permitían ejercicios de extensión en estas últimas semanas. También reflejaron en el estudio que el uso de agujas de Kirschner era la técnica menos cruenta de todas las que existen en la actualidad.

Complicaciones

Las complicaciones que pueden aparecer, en el tratamiento de estas lesiones, se deben a que las fracturas de cualquiera de las falanges tienen potencial para desarrollar:

 Falta de consolidación.

 Deformidad del callo de fractura.

 Infección de la zona.

 Recuperación incompleta de la capacidad de movilidad de la articulación IFD.

Las preocupaciones específicas, en el caso de la falange distal, incluyen:

a)      Infección.

b)     Deformación de la matriz ungueal.

c)      Crecimiento deformado de la uña en los pacientes pediátricos.

d)     Falta de consolidación ósea junto a dolor de la zona de la lesión.

Con lesiones severas de los tejidos, la tasa de complicaciones suele aumentar.

Todos los pacientes suelen presentar un periodo de, al menos, 6 meses, antes de verse libres de dolor, aunque en la mayoría de los casos, vuelven a trabajar tras las primeras 6 semanas después de una fractura que no afecte a la articulación.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Schmidt B, Weinberg A, Friedrich H. “Der Mallet- Finger bei Kindern und Jugendlichen”. Handchir Mikrochir Plast Chir 2008; 40:149–152.

[2] Szalay G., Schleicher I., Schlefer U.-R., Alt V., Schnettler R. “El tratamiento de la fractura de la base de la falange distal del tercer metacarpiano mediante placa gancho”. Orthop Traumatol 2011; 23:160–166.

[3] Day CS, Stern PJ. “Chapter 8. Fractures of the metacarpals and phalanges”. Green’s Oper Hand Surg, 2015; 1:239–90.

[4] Carpenter S, Rohde RS. “Treatment of phalangeal fractures”. Hand Clin 2013;29(4): 519–34.

[5] Bhatt R. A., Schmidt S., Stang F. “Methods and Pitfalls in Treatment of Fractures in the Digits”. Clin Plastic Surg 41 (2014); 429–450.

[6] Ugurlar M, Saka G, Saglam N, et al. “Distal phalanx fracture in adults: Seymour-type fracture”. J Hand Surg Eur 2014; 39:237–41.

[7] Hofmeister E, Mazurek M, Shin A, et al. “Extension block pinning for large mallet fractures”. J Hand Surg Am 2003; 28:453–9.

[8] Liao J., Das De S. “Management of Tendon and Bony Injuries of the Distal Phalanx”. Hand Clin 37 (2021); 27–42.

[9] Cotterell IH, Richard MJ. “Metacarpal and phalangeal fractures in athletes”. Clin Sports Med 2015;34(1):69–98.

[10] Aitken S, Court-Brown CM. “The epidemiology of sports-related fractures of the hand”. Injury 2008;39(12):1377–83.

[11] Chen F, Kalainov DM. “Phalanx fractures and dislocations in athletes”. Curr Rev Musculoskelet Med 2017;10(1):10–6.

[12] Wahl E. P., Richard M. J. “Management of Metacarpal and Phalangeal Fractures in the Athlete”. Clin Sports Med 39 (2020) 401–422.

[13] Sanderson M., Mohr B., Michael K. Abraham M. K. “The Emergent Evaluation and Treatment of Hand and Wrist Injuries: An Update”. Emerg Med Clin N Am 38 (2020) 61–79.