La estenosis aórtica degenerativa, relacionada con
la edad, es la causa más frecuente de estenosis aórtica en adultos. Se asocia a
un riesgo combinado de muerte cardiovascular e infarto agudo de miocardio un
50% superior a la media poblacional [4]. En España la mortalidad global
descrita para la sustitución valvular aórtica aislada fue del 3,7% en 2015 y
del 4,07% en 2016. La progresiva instauración de programas de cirugía aórtica
miniinvasiva ha conducido a incrementar la calidad asistencial, proporcionando
una mejor y más pronta recuperación postoperatoria, una reducción de las tasas
de infecciones quirúrgicas, una disminución del dolor postoperatorio y
minimizar la necesidad perioperatoria de hemoderivados, especialmente en
pacientes de edad avanzada [5].
La introducción de las válvulas transcatéter
(TAVI), balón-expandible y auto-expandible, ha permitido abordar con resultados
excelentes la estenosis valvular aórtica severa de aquellos pacientes
considerados inoperables por su elevado riesgo quirúrgico [6]. La TAVI presenta
un mayor beneficio en mortalidad frente a la cirugía o al tratamiento médico en
pacientes de alto riesgo o con una estenosis aórtica severa inoperable. Por lo
que la elección entre el reemplazo valvular quirúrgico y el implante transcatéter
debe basarse en una aproximación multidimensional, que incluya el riesgo
quirúrgico, la fragilidad del paciente y la presencia de comorbilidades.
Por lo tanto, el implante percutáneo de válvula
aórtica (TAVI) es actualmente una alternativa a la cirugía de sustitución
valvular para los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática y alto
riesgo quirúrgico o inoperables [1]. El estudio Placement of AoRtic
TraNscathetER Valves demostró la superioridad de la TAVI transfemoral comparado
con terapias no quirúrgicas, así como la no inferioridad de TAVI frente a los
pacientes de alto riesgo de cirugía convencional [2]. De hecho, la vía
transfemoral, siempre que sea posible, debe ser la de primera elección [7].
Así, las Guías ESC/EACTS 2021 sobre el tratamiento
de valvulopatías, en pacientes mayores de 75 años de edad o alto riesgo
quirúrgico, se recomienda el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI).
Hay que recordar que en esta misma recomendación se añadía: «se favorece la
TAVI para los pacientes ancianos con acceso femoral posible». En las guías
norteamericanas ACC/AHA del 2020 sobre el tratamiento de pacientes con
valvulopatías recomiendan TAVI para pacientes mayores de 80 años [3].
La Endocarditis Infecciosa (EI) tras reemplazo de
válvula aórtica.
La EI es una complicación potencialmente mortal del
recambio de válvula aórtica. Aunque se trata de un efecto secundario raro,
tiene menos incidencia en TAVI que en el recambio quirúrgico. Presenta unas
tasas de, aproximadamente, 3-10 por 1.000 personas/año en los recambios de
válvula cardiaca protésica [8]. Por otro lado, la incidencia de EI en válvula
protésica se estima hasta 100 veces superior a la incidencia en la población
general, siendo incluso más alta en los pacientes ancianos [9].
Las tasas de riesgo de aparición de EI después de
una cirugía de recambio valvular son de 4,81 por 1.000 personas-año, mientras
que después de una técnica TAVI, esta tasa se reduce a 3,57, resultando
estadísticamente significativa, es decir, que dicha diferencia sí marca un
mejor comportamiento de la TAVI respecto del recambio valvular quirúrgico.
Factores de riesgo para la EI son el sexo masculino, la menor edad del
paciente, la presencia de Fibrilación Auricular (FA) o de fallo renal o
diálisis. La importancia de la función renal en estos pacientes se debe a la
inmunodeficiencia relativa de aquellos con Insuficiencia Renal Crónica, la
vulnerabilidad de las barreras fisiológicas naturales y, en el caso de
diálisis, la punción vascular continua [10].
La incidencia de EI post-TAVI oscila entre 0,3 y
1,9 por 100 pacientes-año [11]. El riesgo de EI es mayor durante el primer año
después del procedimiento, y particularmente en los primeros 3 meses. Factores
predisponentes incluyen edad más joven, sexo masculino, disfunción renal, e
insuficiencia aórtica residual significativa. El diagnóstico es un desafío, la
presentación clínica es atípica y no hay fiebre en el 13 al 20% de los
pacientes [12]. Enterococos y Staphylococcus aureus son los dos microorganismos
más comúnmente implicados, seguidos del Staphylococcus coagulasa negativo.
Es importante considerar algunos aspectos
importantes respecto al Ecocardiograma trans-esofágico en pacientes con
sospecha de EI post-TAVI:
a. No se detectan vegetaciones en 38-60% de los
casos
b. Las vegetaciones se ubican en el marco de la
válvula transcatéter (y no en las valvas de la válvula) en 12% de los casos, y
esta tasa aumenta hasta el 19% en presencia de algunos sistemas de válvulas
auto-expandibles con un marco más largo que ocupa la aorta ascendente.
c. Las vegetaciones están ubicadas fuera de la
válvula transcatéter en aproximadamente un tercio de los casos, principalmente
a nivel de la válvula mitral.
El pronóstico y el tratamiento de la EI en válvula protésica post-TAVI se complica por el hecho que los pacientes son mayores y tienen múltiples comorbilidades. Las tasas de mortalidad hospitalaria, y a 30 días, son muy altas, oscilando entre el 16% y el 36%; aumentando un 41-59 % al año de seguimiento [13].
La cirugía cardíaca se considera la mejor opción en
presencia de complicaciones de EI, y se realiza en alrededor del 20% de los
casos (con una horquilla que va del 3,8% al 31,3%). La decisión de realizar la
cirugía en pacientes con EI post-TAVI debe ser individualizada, equilibrando
los riesgos quirúrgicos y teniendo en cuenta el pronóstico que presenta la
actitud conservadora, con solamente tratamiento médico [14]. En casos con EI
curada y disfunción de la prótesis valvular, se puede plantear repetir la intervención
transcatéter con el procedimiento válvula-en-válvula, al menos 1 a 3 meses
después del episodio de endocarditis curado y después de un resultado negativo
de la ecografía trans-esofágica de seguimiento.
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