MEDICINA: Código ictus

Se denomina «código ictus» al procedimiento creado para identificar precozmente los signos y síntomas de un ictus isquémico y trasladar al paciente a un centro sanitario de referencia donde se selecciona aquel paciente que pueda beneficiarse de una terapia de reperfusión y cuidados especiales en una Unidad de Ictus.

No debe enviarse al paciente al centro médico más cercano, sino al centro médico de referencia más cercano. En caso de grandes distancias se puede practicar tratamiento con telerradiología descartando sangrado e iniciando terapia por vía intravenosa (i.v.) [1,2].

Los tratamientos validados son la fibrinólisis i.v. y la trombectomía mecánica intraarterial (TM).

La fibrinólisis i.v. consiste en la inyección i.v. de Alteplasa, que es un activador recombinante del plasminógeno. Puede emplearse con un límite de 4 h y media desde el inicio de los síntomas y su eficacia es mayor cuanto menos se demore su administración; es de fácil aplicación, pero presenta numerosas contraindicaciones, dado que puede complicarse con hemorragia intracerebral o sistémica. La TM se practica en centros de referencia acreditados; precisa de anestesista por si fuera necesaria sedación o anestesia general, implica demora en los preparativos e inevitablemente transcurre tiempo entre la punción femoral y la reperfusión vascular definitiva. Frente a la fibrinólisis i.v. tiene mayor ventana de actuación, es más eficaz en el tratamiento de obstrucciones proximales y trombos de mayor tamaño y tiene menos complicaciones hemorrágicas [1,2].

Las guías incluyen unos límites clínicos y radiológicos a partir de los cuales se considera que hay escasa posibilidad de mejoría clínica y mayor probabilidad de complicaciones hemorrágicas:

 Tiempo transcurrido desde el inicio del evento:

Se considera un límite de 4 h 30 min para el tratamiento fibrinolítico i.v. [1,2], aunque en casos seleccionados, y contando con estudios radiológicos de viabilidad tisular, puede extenderse el uso compasivo del tratamiento i.v. [2]. La TM tiene una ventana de actuación de 6 h; sin embargo, si el estudio multimodal demuestra escaso infarto y buena penumbra isquémica, se puede intervenir hasta 24 h después del inicio de los síntomas [3,4].

 Extensión del infarto establecido:

Cuando es superior a 1/3 del territorio de la arteria cerebral media (ACM) equivalente a 70-100 cc de tejido; supone una contraindicación relativa que afectaría fundamentalmente a los casos de más de 6 h de evolución o con otras contraindicacionesparciales al tratamiento [2]. La mayoría de las guías clínicas desaconsejan la intervención en infartos extensos con puntuación ASPECTS < 6 [2].

Estudio convencional sin contraste

Resulta obligatoria la práctica de una técnica convencional de neuroimagen (TAC) para la selección de los candidatos al tratamiento de reperfusión.

 Descarta sangrado.

 Delimita el infarto. Se considera límite para el tratamiento un infarto establecido con un volumen de un tercio del territorio de la ACM o 75-100 ml de tejido cerebral.

El Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) es una escala semicuantitativa que puntúa del 10 al 0 según aparezcan signos de isquemia precoz en alguno de los 10 territorios vasculares predeterminados de ACM: una puntuación de 10 indica que no hay alteraciones, mientras que se resta un punto por cada región cerebral afectada. Una puntuación inferior a 6 indica un infarto grande, con escasa posibilidad de mejoría clínica tras el tratamiento y con elevado riego de sangrado. La escala ASPECTS se utiliza como referencia en todas las guías clínicas.

Estudio angiográfico

Es necesario practicar una angiografía por TC (ATC) en aquellos pacientes que reúnen criterios para la TM intraarterial [2].

Esta exploración confirma la presencia o ausencia de una oclusión arterial, el nivel de la obstrucción, la extensión del trombo, el estado del árbol vascular y el grado de oclusión arterial.

La TM estará indicada en los casos de oclusión de la arteria carótida interna, los segmentos M1 o M2 de la ACM o los segmentos A1 o A2 de la arteria cerebral anterior demostrados con angio-TC.

Ante una oclusión proximal, la presencia de buenas colaterales se asocia habitualmente a un infarto pequeño, mayor componente de tejido rescatable y resulta predictora de buen pronóstico [5, 6].

Estudio de perfusión

El estudio de perfusión es un estudio dinámico que recoge las curvas de captación y eliminación de contraste en un volumen cerebral determinado.

Los estudios de perfusión calculan muchos parámetros a partir de diferentes algoritmos de deconvolución. Los más utilizados son el volumen sanguíneo cerebral (VSC), el flujosanguíneo cerebral (FSC), el tiempo de tránsito medio (TTM), el tiempo al pico (TP) y el tiempo hasta el máximo realce (Tmáx). Estos parámetros tienen distintos valores de referencia. Los más utilizados actualmente son FSC < 30% en el lado patológico como equivalente a infarto y Tmáx prolongado más de 6 segundos respecto al hemisferio sano para indicar penumbra isquémica [7].

Identificación de la necrosis isquémica: La perfusión TC (PTC) interpreta alteraciones dinámicas de la perfusión sanguínea. La gran mayoría de los falsos negativos con PTC corresponden a infartos lacunares o infartos corticales que quedan fuera del campo estudiado (unos 8 cm de espesor en los equipos de 64 detectores) [7, 8].

Actualmente, puede practicarse la TM hasta 24 h desde el inicio del evento si los pacientes presentan buenas colaterales, escaso infarto y penumbra recuperable significativa.

Código ictus de la Comunidad de Madrid [9]

El Código Ictus está enmarcado dentro del Plan de Atención a los Pacientes con Ictus en la Comunidad de Madrid. Se trata de un procedimiento clínico asistencial y de coordinación entre los tres ámbitos de la asistencia sanitaria, Atención Primaria, SUMMA 112 y hospitales, con el objetivo de, ante la sospecha de un ictus, poder poner a disposición del paciente los recursos de asistencia y traslado más idóneos a su patología, así como ser trasladado con la vigilancia y asistencia optima al centro idóneo para aplicar la fibrinólisis o la técnica de TM.

Se establece todo un procedimiento asistencial coordinado con el fin de identificar precozmente el ictus, incluyendo la propia llamada de activación de los servicios de emergencia y, una vez reconocido, se envía el recurso idóneo para su valoración, tratamiento y traslado, que será coordinado por el personal de la Mesa de Enfermería del Centro Coordinador.

Cuando la unidad constata que se trata de un ictus y cumple los criterios de inclusión, contacta con la Mesa de Enfermería (Vía tetra o teléfono), que ejerce de eslabón fundamental de coordinación:

 Recoge los datos clínicos necesarios.

 Busca el centro idóneo.

 Lo alerta de la llegada del paciente, con el fin de garantizar la mejor asistencia al paciente.

Una vez alertado el centro hospitalario, se realiza el traslado, de tal forma que en el centro el personal estará esperando al paciente y, en muchas ocasiones, será trasladado incluso a la propia sala de tratamiento.

En la valoración inicial básica del paciente, ante sospecha de ictus en el ámbito pre-hospitalario, se debe interrogar sobre la aparición brusca de los siguientes síntomas, que suponen la existencia de focalidad neurológica y constituyen sospecha de ictus.

Los datos mínimos necesarios son:

 hora de inicio de los síntomas,

 comorbilidades,

 ictus previos,

 medicación actual y

 valoración funcional (independencia o dependencia para las actividades básicas de la vida diaria).

La exploración neurológica consta de Escala del coma de Glasgow –GCS- (escala de valoración del estado de conciencia). Orientación espacio-temporal. Lenguaje. Pares craneales. Desviación óculo-cefálica. Fuerza y sensibilidad. Alteraciones cerebelosas. Signos meníngeos.

La información que se facilita al servicio coordinador de urgencias consta de los siguientes puntos:

 Dirección en la que se encuentra el paciente.

 Tiempo de evolución de los síntomas (hora de su inicio).

 Edad y sexo.

 Cualquier otro dato clínico que se considere relevante (ictus u otra enfermedad vascular previos, comorbilidad, medicación actual).

Los criterios de inclusión en el Código Ictus son la presencia de un déficit neurológico agudo persistente en el momento del diagnóstico iniciado hace menos de 24 horas o bien de hora desconocida pero presumiblemente inferior a 24 horas, y la presencia de alguno de los síntomas de sospecha de ictus.

La ubicación del paciente, a su llegada al hospital serían el área de críticos del Sº de Urgencias. En este lugar, el neurólogo de guardia del centro con UI de referencia quien actuará como Neurólogo Gestor del Caso (NGC), evaluando la posible indicación de trombólisis intravenosa o de TM.

El NGC debe realizar:

 Historia clínica y exploración.

 Escala de Rankin modificada (ERm) previa.

 Escala de NIHSS (National institute of Health Stroke Scale).

 Escala de coma de Glasgow (GCS).

 Valoración de los resultados de la TAC craneal.

 Confirmación del diagnóstico y tipo de ictus.

 Decisión de tratamiento.

Según el resultado del TAC, en el caso de ictus isquémico, si sospecha de oclusión de gran vaso, realización de angio-TAC urgente en el primer hospital de atención.

El TAC de perfusión se realizará si el ictus isquémico es de inicio desconocido o de evolución >6 horas y <24 horas, a criterio del neurólogo y del neurorradiólogo.

Una vez determinadas las características del ictus isquémico, se debe valorar indicación de tratamientos de reperfusión con trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica (TM).

En caso de confirmarse la necesidad de realización de una TM, el neurólogo gestor del caso contactará con el hospital de guardia para TM con el objetivo de gestionar el traslado urgente del paciente a dicho centro. Sin embargo, la derivación al hospital de guardia de trombectomía mecánica no garantiza que se vaya a realizar este tratamiento, sino que el paciente será evaluado para valorar las posibilidades terapéuticas disponibles.

En el caso de la TM, la decisión del tratamiento siempre debe individualizarse de acuerdo a las características de cada paciente concreto. La realización de TM se decidirá de forma conjunta entre los miembros del equipo responsable del paciente (neurología y neurradiología). En el caso de ser necesario un traslado interhospitalario el equipo del centro emisor consensuará con los posibles receptores la decisión de TM antes de movilizar al paciente. Una vez realizado el traslado, considerando la situación evolutiva de cada paciente, la decisión final sobre la TM será tomada por el equipo receptor.

En cuanto a los tiempos desde inicio de la clínica hasta la punción femoral para la realización de la TM, en lo que se refiere a la circulación cerebral anterior, que es dependiente de la arteria carótida, el Código ictus de la Comunidad de Madrid habla de menos de 6 horas desde el inicio de los síntomas, o bien, menos de 24 horas desde la última vez en que el paciente fue visto asintomático, siempre y cuando el tejido cerebral salvable, según las pruebas de imagen, suponga la supervivencia de dicho paciente.

No se aconseja la repetición de imágenes en pacientes trasladados desde otro centro si no hay empeoramiento clínico y no han pasado más de dos horas desde el primer estudio, ya que no aporta beneficio.

Las contraindicaciones para la realización de la TM son:

 Hemorragia cerebral aguda o transformación hemorrágica franca en el mismo territorio vascular.

 Coma irreversible.

 Por riesgo de complicaciones al realizar la técnica: plaquetopenia menor de 50.000 o alteraciones graves de la coagulación.

 Situaciones en las que no se recomienda la TM:

 Situación de dependencia marcada.

 Demencia previa moderada-grave

 Enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto plazo.

En la tabla 8 del mismo documento, que se refiere a las indicaciones y recomendaciones de TM según las principales variables a considerar en la toma de decisión, establece que en aquellos ictus que afectan a la arteria carótida interna y a la arteria cerebral media, que son de inicio desconocido (o de inicio entre 6 y 24 horas antes), no existiendo presencia de tejido salvable, la TM no estaría indicada.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. “Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke. 2013; 44:870-947.

[2] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K. American Heart Association Stroke Council. “Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke. 2019;50: e344-418.

[3] Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. “Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging.” N Engl J Med. 2018; 378:708-18.

[4] Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. “Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct.” N Engl J Med. 2018; 378:11-21.

[5] Tan IY, Demchuk AM, Hopyan J, Zhang L, Gladstone D, Wong K, et al. “CT angiography clot burden score and colateral score: Correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct.” Am J Neuroradiol. 2009; 30:525-31.

[6] Menon BK, d´Esterre CD, Qazy EM, Almekhlafi M, Hanh L, Demchuk AM, et al. “Multiphase CT. Angiography: A new tool for imaging triage of patients with acute ischemic stroke.” Radiology. 2015; 275:510-20.

[7] Vagal A, Wintermark M, Nael K, Bivard A, Parsons M, Grossman AW, et al. “Automated CT perfusion imaging for acute ischemic stroke: Pearls and pitfalls for real-world use.” Neurology. 2019; 93:888-98.

[8] Burton KR, Dhanoa D, Aviv RI, Moody AR, Kampral MK, Laupacis A, et al. “Perfusion CT for selecting patients with acute ischemic stroke for intravenous thrombolytic therapy.” Radiology. 2015; 274:103-14.

[9] “PLAN DE ATENCION A LOS PACIENTES CON ICTUS COMUNIDAD DE MADRID 2021.” Grupo de trabajo del Plan de Atención a los pacientes con ictus en la Comunidad de Madrid 2021. Dirección General de Proceso Integrado de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad. Abril 2021.