MEDICINA: Misoprostol y schok anafiláctico

 

El misoprostol es ampliamente usado en la práctica diaria para la inducción del trabajo de dilatación cervical previo a procedimientos intrauterinos, tales como el curetaje o la histeroscopia. El shock anafiláctico se ha informado en tres ocasiones, 2 en mujeres embarazadas y una, previo a la realización de una miomectomía histeroscópica [1].

En este último caso, a los 5 minutos de administrar la segunda dosis de misoprostol comenzó un cuadro de agitación motora descontrolada, que duró aproximadamente veinte minutos, que fue seguido de fiebre alta que alcanzó 39ºC, junto con edema corporal generalizado y descenso brusco de la Tensión Arterial (TA), junto a un incremento de la Frecuencia Cardiaca (FC) que alcanzó los 125 lat./min. Este caso fue resuelto con 4mg de efedrina, los cuales permitieron que a los 30 minutos la paciente estuviera normotensa y pudiera realizarse la miomectomía histeroscópica. Previamente, la paciente no había presentado en ningún momento ningún cuadro de alergias de ningún tipo, incluyendo entre ellas las secundarias a medicamentos. Se consideró que la paciente había desarrollado una reacción anafiláctica de tipo I.

Una reacción anafiláctica de tipo I se desarrolla a partir de la sensibilización de los mastocitos frente a anticuerpos específicos de Inmunoglobulina E. Este tipo de reacción implica la piel, el aparato respiratorio, el gastrointestinal y el cardiovascular, que se alteran en un tiempo corto tras la exposición al alérgeno [2].

Según la ficha técnica de la Agencia Española del Medicamento y Producto Sanitario (AEMPS) las indicaciones terapéuticas del misoprostol corresponden a la dilatación del cérvix de útero no grávido previa a una histeroscopia. También se indica para el tratamiento del aborto espontáneo o inducido incompleto sin complicaciones. También señala que las reacciones adversas más graves que pueden presentarse son:

 Hipersensibilidad al fármaco.

 Rotura uterina.

 Parada cardiaca.

Aunque estos efectos adversos han sido descritos solamente de forma excepcional.

En cuanto a la posibilidad de sobredosificación, la ficha de la AEMPS refleja que han sido bien toleradas cantidades de hasta 1600 mcg. 

BIBLIOGRAFÍA

[1] Shin HJ, Lee SR, Roh A, Lim Y, Jeong KA, Moon HS, Chung HW. “Anaphylactic shock to vaginal misoprostol: a rare adverse reaction to a frequently used drug.” Obstet Gynecol Sci 2018;61(5):636-640.

[2] Soter NA, Austen KF. “Urticaria/angioedema. The mast cell, its diverse mediators, and its role in cutaneous inflammation.” In: Safai B, Good RA, editors. Immunodermatology. Comprehensive immunology, volume 7. New York (NY): Springer; 1981. p.273-92.

MEDICINA: Miomectomía

  

El mioma es el tumor benigno más frecuente en las mujeres en edad fértil. Alrededor del 80% de las veces se manifiesta por menorragias o menometrorragias asociadas a la presencia de un mioma en la cavidad uterina, representado por miomas submucosos de tipo 0, 1 ó 2 de la nueva clasificación FIGO [1]. Estos miomas también pueden descubrirse en el marco de una evaluación de infertilidad. Deben tratarse mediante histeroscopia.

La histeroscopia (HSC) se ha convertido, en 20 años, en una técnica quirúrgica indispensable en la cirugía ginecológica. Con procedimientos cada vez más complejos, como el tratamiento de las sinequias de tipo IV, los miomas de tipo 2 ó 3, o algunas malformaciones genitales, debe introducirse el concepto de HSC quirúrgica avanzada, tal como se define para las laparoscopias más complejas. A pesar de la complejidad de algunos procedimientos, el 80% de las intervenciones deben practicarse de acuerdo con el concepto de cirugía ambulatoria.

La miomectomía a través de histeroscopia es una opción que permite la preservación del útero, por lo que es comúnmente considerada el procedimiento de elección para el tratamiento de esta enfermedad [3]. Sin embargo, la miomectomía es, entre los procedimientos que se pueden realizar por histeroscopia, uno de los que presentan mayor tasa de complicaciones.

La principal complicación es la hiponatremia secundaria a la irrigación endoscópica peroperatoria de grandes volúmenes de glicina hipotónica, causada por la sobrecarga de líquidos. Se manifiesta por trastornos neurológicos, visuales y cardiovasculares relacionados con la hiponatremia dilucional y la toxicidad directa de la glicina. Requiere la interrupción inmediata del procedimiento y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos para su tratamiento [2].

Entre las complicaciones tempranas se encuentra el sangrado excesivo, la perforación uterina, la infección postoperatoria y la sobrecarga de fluidos. Este tipo de complicaciones alcanzan, según estudios, 1%-3,6% [4]. Entre las complicaciones uterinas, las sinequias uterinas (tractos fibróticos que se extienden entre las paredes uterinas y que dificultan o impiden la gestación), son las más frecuentes. La tasa global de prevalencia de complicaciones, según estudios, alcanza el 2,7% [5].

BIBLIOGRAFÍA

[1] Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. “The flexible FIGO classification concept for underlying causes of abnormal uterine bleeding.” Semin Reprod Med 2011; 29:391–399.

[2] Neveu ME., Vigoureux S., Debras E., Fernandez H. “Histeroscopia quirúrgica.” Ginecología – Obstetricia, 2022-07-01, Volumen 58, Número 3, Páginas 1-21, Copyright © 2022 Elsevier Masson SAS.

[3] Indman PD. “Hysteroscopic treatment of submucous myomas.” Clin Obstet Gynecol. 2006;49(04):811–820. Doi: 10.1097/01.grf.0000211960.53498.29

[4] Goldstein SR. “Significance of incidentally thick endometrial echo on transvaginal ultrasound in postmenopausal women. Menopause.” 2011;18(04):434–436. Doi: 10.1097/gme.0b013e31820ad00b

[5] Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES. “Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk.” Obstet Gynecol. 2000;96(04):517–520. Doi: 10.1016/s0029-7844(00) 00958-3

MEDICINA: Estenosis ureteral

  

La estenosis ureteral se define como un estrechamiento de la luz ureteral en relación con una enfermedad parietal (estenosis intrínseca) o una enfermedad periureteral por compresión (estenosis extrínseca) y responsable de una obstrucción renal [1].

El aumento de las lesiones ureterales iatrogénicas está vinculado a la generalización de la endourología y la laparoscopia. La obstrucción del uréter lleva a una dilatación y alargamiento del mismo, lo que se puede apreciar en pruebas de imagen.

La obstrucción ureteral se manifiesta por [2]:

 Disminución refleja del flujo sanguíneo renal, que lleva a la isquemia renal.

 Isquemia renal, en particular de la medular, que se expresa desde las primeras semanas por atrofia y fibrosis renal.

 Atrofia y fibrosis renal.

Entre las etiologías que provocan este cuadro se encuentran las debidas a malformaciones congénitas, la patología de origen vascular, de origen inflamatorio, malignas, raras y las iatrogénicas (producidas durante una técnica quirúrgica como puede ser la laparoscopia). Las pruebas complementarias que se realizan tienen como objetivo:

 Determinar las características de la obstrucción renal y de la estenosis.

 Determinar la causa de la obstrucción.

 Capacidad de recuperación funcional.

Se debe evitar, a la hora de establecer el diagnóstico, la multiplicación de pruebas de imagen y privilegiar los métodos sin radiaciones ionizantes.

El Uro-TC [3] evalúa el tamaño renal, el grosor del parénquima y la presencia de huella papilar (de la distribución de las papilas de la pelvis renal). Esta prueba de imagen detecta 3 tipos principales de anomalías:

 Retraso o asimetría de la nefrografía.

 Disminución de la velocidad de progresión y de eliminación del medio de contraste.

 Dilatación pielocalicial cuyo aspecto varía según la cronicidad de la obstrucción.

La presentación clínica de una estenosis ureteral tiene con síntoma principal el dolor [1], que es idéntico al de un cólico nefrítico, lo cual se explica porque la zona sufre distensión y compresión del uréter, que es justo lo que provoca el dolor en el cólico nefrítico. Se trata de un dolor lumbar, irradiado hacia la ingle, que puede asociarse a náuseas, íleo reflejo y síndrome de confusión. Al mismo tiempo, el manejo de la estenosis para su resolución implica técnicas de dilatación que también provocan dicho cólico nefrítico.

El objetivo del tratamiento es evitar una pérdida de nefronas y la atrofia renal. En un primer momento, el tratamiento de la estenosis ureteral pasa por la colocación de un catéter doble J [1], siendo esta técnica transitoria, salvo en los casos de patología oncológica avanzada. Los objetivos que se buscan con dicho catéter son:

 Suprimir la obstrucción ureteral.

 Tratar el dolor, sepsis y/o la insuficiencia renal.

 Romper el proceso fisiopatológico de degradación de las nefronas (las células renales productoras de orina).

 Completar la evaluación diagnóstica.

 Determinar las características de la obstrucción.

Una vez obtenidos dichos objetivos, se pasa al tratamiento propiamente dicho de la estenosis. Debido a la escasa morbilidad de las técnicas endoscópicas, éstas pueden proponerse como alternativa a la cirugía para las estenosis de menos de 1 cm. El éxito global depende de varios factores [4]:

 La antigüedad de la estenosis: con una tasa de éxito del 88% para una estenosis de menos de 3 meses.

La longitud de la estenosis: una tasa de éxito de 56% para una estenosis inferior a 2 cm.

 La etiología de la estenosis: para el origen quirúrgico de la misma y patología benigna la tasa de éxito es del 74%.

La primera opción terapéutica es la dilatación con balón. El uso de balón tiene una baja tasa de morbilidad, y unos resultados que, según los estudios, varían del 75 al 90% de éxito.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Boissier R, Faure A, Souteyrand P, Legris T, Lechevallier E. Estenosis ureterales intrínsecas y extrínsecas. EMC - Urología 2017;49(4):1-20 [Artículo E – 18-161-A-10].

[2] Gonnermann D, Huland H, Schweiker U, Oesterreich FU. Hydronephrotic atrophy after stable mild or severe partial ureteral obstruction: natural history and recovery after relief of obstruction. J Urol 1990; 143:199–203.

[3] Roy C, Buy X. Urinary obstruction: different radio-clinical types. J Radiol 2003;84(2Pt1):109–19.

[4] Beckmann CF, Roth RA, Bihrle W. Dilation of benign ureteral strictures. Radiology 1989; 172:437–41.

MEDICINA: Dolor neuropático crónico

 

El dolor neuropático es muy complejo y se define como un dolor crónico secundario a una lesión, cambio patológico o enfermedad del sistema nervioso o somatosensorial, tanto a nivel central como periférico [1]. Además de producirse a cualquier nivel del sistema nervioso, también puede implicar el que se conoce como sistema nervioso vegetativo, que es el responsable del control de distintas funciones orgánicas que, en condiciones normales, pasan desapercibidas (digestión, movilidad intestinal, producción biliar, etc.).

Esta condición dolorosa crónica se caracteriza frecuentemente por una discrepancia entre los signos objetivos de daño tisular (daño en los tejidos), la magnitud del dolor y la discapacidad que produce. Normalmente se trata de un dolor desproporcionado respecto de la lesión orgánica, junto con disestesias (sensación de malestar localizado en la zona del dolor, alteración de la sensibilidad a estímulos táctiles que se experimentan como quemazón, hormigueo, etc.) y alodinia (estímulos menores se interpretan por parte del sistema nervioso periférico como dolor sustancial y afectan a una zona más amplia que en la que se ha aplicado dicho estímulo).

El dolor neuropático localizado se describe como un tipo de dolor neuropático que se caracteriza por áreas consistentes y circunscritas de dolor máximo [2]. Existen también síndromes específicos de dolor neuropático como puede ser la Mononeuropatía traumática dolorosa, en que se ve afectado un único nervio del organismo; y los Síndromes de dolor postquirúrgico, que tal como indica su nombre, aparecen, sin causa aparente, tras una intervención quirúrgica.

Esta enfermedad afecta aproximadamente a un 7-8% de la población europea, siendo la incidencia anual de casi el 1% de la población [3]. Se trata de una condición dolorosa crónica que suele ser difícil de tratar.

Los dolores post-traumático y post-quirúrgico tienen potencial de progresión a dolor neuropático crónico de tal forma que el 1 a 3% de los pacientes sometidos a cirugías general u ortopédica cursan con dolor neuropático [4]. La depresión, ansiedad y trastornos del sueño son también significativamente más prevalentes en pacientes con dolor neuropático comparado con otros tipos de dolor [5], y podrían ser considerados factores de exacerbación de la clínica dolorosa.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Treede R-D, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008; 70(18):1630-5.

[2] Mick G, Baron R, Finnerup NB, Hans G, Kern K-U, Brett B, et al. What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define a widely used term. Pain Manag. 2011; 2(1):71-7.

[3] Dieleman J, Kerklaan J, Huygen F, Bouma P, Sturkenboom C. “Incidence ratesand treatment of neuropathic pain conditions in the general population”. Pain 2008; 137: 681-8.

[4] Sadler A, Wilson J, Colvin L. “Acute and chronic peuropathic pain in the hospital setting. Use of screening tools.” Clin J Pain 2013; 29: 507-11.

[5] Freynhagen R, Baron R, Gockel U et al. “painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain”. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1911-20.

MEDICINA: Cuerpos extraños intravasculares

 

El empleo cada vez mayor de procedimientos intervencionistas mínimamente invasivos ha supuesto que, con más frecuencia, fragmentos de los materiales utilizados se rompan y permanezcan retenidos en el organismo, tanto en el órgano donde se está interviniendo como a distancia (por embolización de dicho fragmento); en otras ocasiones se trata de materiales que han sido mal implantados.

Estos “cuerpos extraños” pueden estar localizados en el territorio vascular más frecuentemente como: fragmentos de catéteres venosos centrales o de catéteres diagnósticos, fragmentos de catéteres-balón, stents vasculares, coils de embolización, filtros de vena cava, guías, etc., aunque también pueden localizarse en territorios no vasculares como la vía biliar, vía urinaria, tracto gastrointestinal, cavidad abdominal, etc.

Estos materiales deben ser retirados inmediatamente o de forma programada (antes de la primera semana) con control fluoroscópico para prevenir posibles complicaciones graves (que pueden aparecer en el 70% de los casos, con una mortalidad del 25%-60%), como formación de trombos con potencial de embolización periférica repetida, endocarditis, arritmias, perforación cardíaca o vascular, infección, etc. [1]. En caso de que algún fragmento no haya podido extraerse, se requerirá un seguimiento clínico estrecho por parte del médico responsable del enfermo durante, al menos, dos años. La posibilidad de extraer íntegro ese cuerpo extraño es mayor al 90% en ambos territorios, utilizando un material o una combinación de diferentes materiales.

Es recomendable que se haga en el mismo acto del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se viene realizando. En caso de que la liberación del cuerpo extraño ocurra en otra unidad dentro del propio hospital u otro hospital, deberá programarse su extracción antes de la primera semana para evitar que éste produzca complicaciones agudas o para prevenir una posible emigración distal que provoque “impactación” del mismo en territorios mucho más lejanos que impidan su extracción [1].

Los cuerpos extraños dentro del espacio intravascular se pueden clasificar en no iatrogénicos (ej.: proyectiles, fractura de agujas en pacientes drogadictos) e iatrogénicos, los cuales a su vez se subclasifican según que su fin sea diagnóstico (ej.: cuerda guía, catéter diagnóstico, agujas) o terapéutico (ej.: filtro de vena cava, stent, coils, balón de angioplastia, hilos de sutura, válvulas o electrodos de marcapasos, entre otros).

Una vez que se identifica un cuerpo extraño intravascular, se debe realizar una exhaustiva anamnesis para determinar el tiempo de evolución de dicha complicación. A mayor tiempo de permanencia de un cuerpo extraño dentro del espacio intravascular, mayor es el riesgo de la tasa de fracaso y aparición de complicaciones durante su extracción [2].

La decisión de cuándo recuperar un cuerpo extraño debe tomarse de manera particular en cada paciente [2]. La prevalencia de infección de cuerpos extraños endovasculares no está claramente definida, pero existen descripciones en la literatura de porcentaje de colonización de los materiales extraídos entre un 28 % y un 52 %. La probabilidad de trombosis a largo plazo tampoco está definida, pero existen múltiples publicaciones que sugieren que dejar un CE que se encuentra firmemente adherido a la pared del vaso y/o completamente endotelizado no implicaría mayores riesgos [3].

La canulación arterial es una práctica común en anestesiología y cuidados intensivos y está indicada cuando se requiere un monitoreo hemodinámico continuo de la presión arterial. Las complicaciones principales son hemorragia o hematoma en la inserción del catéter, oclusión temporal de la arteria, trombosis, gangrena digital y necrosis de la piel, pseudoaneurisma, parálisis del nervio mediano, infección local, sepsis o complicaciones mecánicas como la migración del catéter o fractura [4].

La arteria radial es el sitio más común para el cateterismo arterial [5]. Se prefiere la canulación de la arteria radial [6] debido a la presencia de circulación colateral desde la arteria cubital, lo que reduce el riesgo de lesión isquémica. Sin embargo, el acceso radial se asocia con complicaciones como oclusión de la arteria, sepsis, infección local, hematoma, pseudoaneurisma o hemorragia [7].

La complicación más común fue la oclusión temporal de la arteria radial (19,7%) y el hematoma (14,4%), seguido de infección del sitio de punción (0,72%), hemorragia (0,53%) y bacteriemia (0,13%) [5]. Hay casos que informan sobre la aparición de síndrome de dolor regional complejo debido a lesión arterial después de la punción [8]. La presencia de fragmentación del catéter intraarterial es muy rara [5].

La presencia de un fragmento de catéter en la arteria radial puede provocar complicaciones graves. Si la circulación colateral de la arteria cubital es insuficiente, puede causar claudicación de la mano o isquemia aguda debido a trombosis o embolización. La presencia de un cuerpo extraño intraarterial también puede causar daño a la íntima (la capa interna de la pared arterial), ya sea debido a la pérdida de integridad en la introducción o la reacción local del cuerpo extraño [9].

La recuperación percutánea de cuerpos extraños intravasculares es una técnica segura, efectiva y asequible. Su tasa de éxito puede variar de 50% a 100% [9].

BIBLIOGRAFÍA

[1] Zurera LJ. “Extracción percutánea de cuerpos extraños. Estándar de procedimiento”. Comisión científica de SERVEI. Estándares de trabajo. servei.org/mdocs-posts/extracción-percutanea-de-cuerpos-extraños/.

[2] Kass J, Sherkat A, Nahum E, Hartman M. “Search and Rescue: A Case Report and Discussion of Iatrogenic Intravascular Foreign Bodies”. Curr Probl Diagn Radiol. 2018; S0363-0188(18)30160-9.

[3] Carroll MI, Ahanchi SS, Kim JH, Panneton JM. “Endovascular foreign body retrieval”. J Vasc Surg. 2013; 57(2):459-463.

[4] Nuttall G, Burckhardt J, Hadley A, Kane S, Kor D, Marienau MS, et al. “Surgical and Patient Risk Factors for Severe Arterial Line Complications in Adults.” Anesthesiology. 2016 Mar; 124(3):590-7.

[5] Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. “Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine”. Crit Care. 2002 Jun; 6(3):199-204.

[6] Bengezi OA, Dalcin A, Al-Thani H, Bain JR. “Unusual complication of radial artery

Cannulation”. Can J Plast Surg. 2003; 11(4):213-5.

[7] Luo CF, Mao CC, Su BC, Yu HP. “An iatrogenic complication of radial artery cannulation”. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2010 Sep; 48(3):145-7.

[8] Lazaro RP. “Complex regional pain syndrome and acute carpal tunnel síndrome following radial artery cannulation: a neurological perspective and review of the literatura”. Medicine (Baltimore). 2015 Jan; 94(3):e422.

[9] Nuno N., Reis D., Carreira C., Bernardino A. “Intravascular fracture of an arterial catheter: an uncommon nevertheless real complication”. Rev Chil Anest 2020; 49: 915-918.