martes, 16 de julio de 2024

MEDICINA: Estenosis ureteral


  

La estenosis ureteral se define como un estrechamiento de la luz ureteral en relación con una enfermedad parietal (estenosis intrínseca) o una enfermedad periureteral por compresión (estenosis extrínseca) y responsable de una obstrucción renal [1].

El aumento de las lesiones ureterales iatrogénicas está vinculado a la generalización de la endourología y la laparoscopia. La obstrucción del uréter lleva a una dilatación y alargamiento del mismo, lo que se puede apreciar en pruebas de imagen.

La obstrucción ureteral se manifiesta por [2]:

 Disminución refleja del flujo sanguíneo renal, que lleva a la isquemia renal.

 Isquemia renal, en particular de la medular, que se expresa desde las primeras semanas por atrofia y fibrosis renal.

 Atrofia y fibrosis renal.

Entre las etiologías que provocan este cuadro se encuentran las debidas a malformaciones congénitas, la patología de origen vascular, de origen inflamatorio, malignas, raras y las iatrogénicas (producidas durante una técnica quirúrgica como puede ser la laparoscopia). Las pruebas complementarias que se realizan tienen como objetivo:

 Determinar las características de la obstrucción renal y de la estenosis.

 Determinar la causa de la obstrucción.

 Capacidad de recuperación funcional.

Se debe evitar, a la hora de establecer el diagnóstico, la multiplicación de pruebas de imagen y privilegiar los métodos sin radiaciones ionizantes.

El Uro-TC [3] evalúa el tamaño renal, el grosor del parénquima y la presencia de huella papilar (de la distribución de las papilas de la pelvis renal). Esta prueba de imagen detecta 3 tipos principales de anomalías:

 Retraso o asimetría de la nefrografía.

 Disminución de la velocidad de progresión y de eliminación del medio de contraste.

 Dilatación pielocalicial cuyo aspecto varía según la cronicidad de la obstrucción.

La presentación clínica de una estenosis ureteral tiene con síntoma principal el dolor [1], que es idéntico al de un cólico nefrítico, lo cual se explica porque la zona sufre distensión y compresión del uréter, que es justo lo que provoca el dolor en el cólico nefrítico. Se trata de un dolor lumbar, irradiado hacia la ingle, que puede asociarse a náuseas, íleo reflejo y síndrome de confusión. Al mismo tiempo, el manejo de la estenosis para su resolución implica técnicas de dilatación que también provocan dicho cólico nefrítico.

El objetivo del tratamiento es evitar una pérdida de nefronas y la atrofia renal. En un primer momento, el tratamiento de la estenosis ureteral pasa por la colocación de un catéter doble J [1], siendo esta técnica transitoria, salvo en los casos de patología oncológica avanzada. Los objetivos que se buscan con dicho catéter son:

 Suprimir la obstrucción ureteral.

 Tratar el dolor, sepsis y/o la insuficiencia renal.

 Romper el proceso fisiopatológico de degradación de las nefronas (las células renales productoras de orina).

 Completar la evaluación diagnóstica.

 Determinar las características de la obstrucción.

Una vez obtenidos dichos objetivos, se pasa al tratamiento propiamente dicho de la estenosis. Debido a la escasa morbilidad de las técnicas endoscópicas, éstas pueden proponerse como alternativa a la cirugía para las estenosis de menos de 1 cm. El éxito global depende de varios factores [4]:

 La antigüedad de la estenosis: con una tasa de éxito del 88% para una estenosis de menos de 3 meses.

La longitud de la estenosis: una tasa de éxito de 56% para una estenosis inferior a 2 cm.

 La etiología de la estenosis: para el origen quirúrgico de la misma y patología benigna la tasa de éxito es del 74%.

La primera opción terapéutica es la dilatación con balón. El uso de balón tiene una baja tasa de morbilidad, y unos resultados que, según los estudios, varían del 75 al 90% de éxito.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Boissier R, Faure A, Souteyrand P, Legris T, Lechevallier E. Estenosis ureterales intrínsecas y extrínsecas. EMC - Urología 2017;49(4):1-20 [Artículo E – 18-161-A-10].

[2] Gonnermann D, Huland H, Schweiker U, Oesterreich FU. Hydronephrotic atrophy after stable mild or severe partial ureteral obstruction: natural history and recovery after relief of obstruction. J Urol 1990; 143:199–203.

[3] Roy C, Buy X. Urinary obstruction: different radio-clinical types. J Radiol 2003;84(2Pt1):109–19.

[4] Beckmann CF, Roth RA, Bihrle W. Dilation of benign ureteral strictures. Radiology 1989; 172:437–41.

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