MEDICINA: Distocia de hombros

 

CONCEPTO

La distocia de hombros (DH) se define como la dificultad en la salida espontánea de los hombros durante el parto, en el periodo conocido como expulsivo, que requiere maniobras obstétricas adicionales para producir la expulsión fetal, tras la salida de la cabeza. Esta complicación se produce por la impactación de uno o los dos hombros fetales en estructuras pélvicas maternas.

Su incidencia según estudios que recogen un gran número de partos vaginales, es de entre el 0.6% y el 0.7%. La incidencia en recién nacidos entre 2500-4000g es del 0,3% y entre 4000-4500g del 5-7%. Sin embargo, casi el 50% de casos de DH ocurren en partos de neonatos de peso normal. Por tanto, es una emergencia obstétrica poco predecible y poco prevenible, ya que en el 50% de los casos no se asocia a factores de riesgo anteparto ni intraparto identificables.

Clásicamente, la distocia de hombros se ha asociado a numerosos factores de riesgo anteparto e intraparto, aunque ninguno de ellos ha mostrado una asociación estadísticamente significativa; y tanto aislados como en combinación, su valor predictivo positivo es bajo (1).

Existe, por tanto, consenso entre expertos de que no es posible predecir de manera certera una DH por factores de riesgo antenatales, intraparto o por estudios de imagen. El valor predictivo de cualquier factor de riesgo o su combinación es de <10 % y más del 50 % de los embarazos complicados por DH no presentan factores de riesgo identificables (2).

El diagnóstico se establece cuando la tracción axial rutinaria de la cabeza fetal no es suficiente para la extracción del hombro anterior, o cuando el lapso de tiempo entre la salida de la cabeza y del cuerpo fetal es mayor de 60 segundos (2).

Suele realizarse una cesárea electiva si el PFE (Peso Fetal Estimado) >5000g en pacientes no diabéticas o PFE >4500g en mujeres diabéticas. En pacientes con diabetes pregestacional o gestacional insulinizadas es preciso valorar la inducción del parto a término en función de control metabólico y el PFE (1).

MANEJO

La distocia de hombros es una emergencia obstétrica. Su manejo adecuado busca evitar la asfixia y el daño cortical del recién nacido, así como daños neurológicos periféricos u otros traumas maternos o fetales. En general, se dispone de hasta cinco minutos para la extracción de un feto bien oxigenado y a término antes de que aparezcan lesiones por asfixia (2). La razón de ese lapso de tiempo se debe a que, considerando que un neonato bien oxigenado tiene al nacer un pH de 7.28 de media y que éste baja en un ritmo de 0.04 unidades/minuto de asfixia, se ha calculado que el tiempo máximo de resolución debería ser 5 minutos (2).

El manejo de la distocia de hombros consiste en la aplicación sistemática de una serie de maniobras destinadas a facilitar el desprendimiento del hombro impactado.

Maniobras de primer nivel:

Por sí mismas, son maniobras que pueden resolver de un 42 a un 80% de las distocias de hombro. La presión suprapúbica y la maniobra de Mc Roberts pueden combinarse para mejorar la tasa de éxito, lo cual se hizo en el caso de la paciente. Es adecuado aplicarlas una segunda vez por operadores diferentes si fallan inicialmente (1).

La maniobra de McRoberts se introdujo en 1983. Implica el reposicionamiento materno, y actualmente se acepta como la maniobra inicial para el tratamiento de la distocia de hombro. La recomendación actual del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos es comenzar con la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica, pues la tasa de resolución es del de 24-62% (5,6). Si no se resolviera la DH, se procede a un manejo empírico para el parto del hombro posterior como una maniobra secundaria (7). Esto alcanza resultados positivos en aproximadamente el 84% de los casos.

Los datos actuales indican que la tasa total de lesión neonatal por distocia de hombro es de alrededor del 5,2%; la mayoría de ellos son lesiones del plexo braquial, el húmero y la clavícula, que aumentan la morbilidad, pero comúnmente se resuelven sin secuelas a largo plazo (3).

Maniobras de segundo nivel.

Consisten en la manipulación interna fetal, y por lo tanto, se consideran invasivas. Es necesario asegurar una analgesia adecuada en pacientes bajo anestesia locorregional que facilite la realización de las maniobras. No existen estudios randomizados que comparen la efectividad de las diferentes maniobras de segundo nivel. Es adecuado aplicarlas una segunda vez por operadores diferentes si fallan inicialmente (1).

Cuando el equipo de ginecología se enfrenta a una distocia de hombro que no se resuelve después de la maniobra de McRobert con secuencia de presión suprapúbica, es importante proceder con una alternativa que reduzca las lesiones neonatales y maternas. Desprender el brazo posterior es una posible maniobra, pero requiere que se pueda acceder a la mano del recién nacido para barrer el pecho. Esto puede ser muy difícil en recién nacidos grandes o con anatomía materna restringida. Además, los intentos agresivos durante este proceso pueden conducir a fracturas humerales o claviculares. Aunque esto permitirá el parto, no es un resultado ideal.

Por el contrario, la técnica de encogimiento de hombros avanza el hombro posterior al introito (es decir al orificio de salida para el feto durante el parto), reduciendo el diámetro transversal de los hombros, y la mano posterior no se manipula. Además, al mover el hombro y la cabeza posteriores como una sola unidad, se evitan fuerzas de tracción adicionales (“estirones” del hombro) en el plexo braquial. Una vez que la unidad cabeza-hombro se gira 180 grados, el parto continúa rápidamente, sin la necesidad de desprender completamente el brazo posterior (3).

Maniobras de tercer nivel.

Son maniobras de último recurso con una mayor tasa de morbimortalidad materno-fetal (hasta un 25% de secuelas). Antes de proceder a la aplicación de maniobras de tercer nivel se ha de reevaluar la situación y se deben haber repetido, por operadores diferentes, las maniobras de primer y segundo nivel.

Maniobra de Zavanelli: Consiste en la recolocación de la cabeza fetal dentro de la pelvis y proceder a cesárea urgente (1).

COMPLICACIONES

La DH se asocia con una tasa de morbilidad neonatal (es decir, de aparición de complicaciones) de aproximadamente el 5%. De éstas las complicaciones más frecuentes son las siguientes (8):

1. Muerte perinatal: 0-0,4%.

2. Encefalopatía hipóxico-isquémica: 5,9%.

3. Lesiones del plexo braquial: 63,4%:

a. Parálisis braquial transitoria: 60,9%.

b. Parálisis braquial permanente: 2,5%.

4. Fracturas óseas:

a. Clavícula (38,6%)

b. Húmero (2,0%).

CONCLUSIÓN

La Distocia de Hombro (DH) es un evento impredecible; el riesgo de lesión permanente del plexo braquial es virtualmente imposible de predecir (9). A pesar de que el PFE estimado sea ≥4.000 g, la distocia de hombros no se puede predecir ni por las características clínicas ni por la evolución del parto y, por tanto, no constituye una evidencia de malapraxis (10). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) concluye que la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no existe ningún método para identificar los fetos que sufrirán esta complicación (11).

Por ello, la inducción del parto y la cesárea electiva en gestantes no diabéticas con sospecha de macrosomía fetal no ha demostrado prevenir la DH y se considera innecesaria la estimación del peso fetal en gestantes de bajo riesgo (4).

BIBLIOGRAFÍA

1) P Ferrer, S Hernández, M López, L Benítez, N Masoller PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL Última actualización: 20/11/2019 Próxima actualización: 20/11/2023 HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA www.medicinafetalbarcelona.org

2) Distocia de hombros. Protocolos obstetricia HVN. Dr. Neukirch, Dra. Vico Zúñiga. 24 de febrero de 2020. [vigente hasta 18-02-2023] Complejo Hospitalario Regional Virgen de las Nieves. Granada.

3) Ronald Sancetta, MD, Hiba Khanzada, MS, and Ricardo Leante, MS. Maniobra de encogimiento de hombros para facilitar el parto durante la distocia de hombros. Obstet Gynecol. 2019 jun; 133(6): 1178–1181.

4) Distocia de hombro. Medicina Perinatal. Guía práctica de asistencia publicada en abril 2015. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. S.E.G.O.

5) Spain JE, Frey HA, Tuuli MG, Colvin R, Macones GA, Cahill AG. Neonatal morbidity associated with shoulder dystocia maneuvers. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:353. e1–5.

6) Lok ZLZ, Cheng YKY, Leung TY. Predictive factors for the success of McRobert's manoeuvre and suprapubic pressure in relieving shoulder dystocia: a cross-sectional study. BMC Pregn Childbirth 2016; 16:334.

7) Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:657–72.

8) Hoffman Mk, Bailit JL, Branch DW, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011; 117:1272.

9) Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded experience. Obstet Gynecol 1999; 93:312–17.

10) Poujade O, Azria E, Ceccaldi PF, Davitian C, Khater C, Chatel P, et al. Prevention of shoulder dystocia: a randomized controlled trial to evaluate an obstetric maneuver. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 227:52–9.

11) ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology, The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 40, November 2002. Obstet Gynecol 2002;100: 1045.

MEDICINA: Enfermedad de Buerger

Enfermedad de Buerger o Tromboangeítis obliterante es un trastorno que conduce a la obstrucción de los vasos sanguíneos de las manos y de los pies. Los vasos sanguíneos se contraen o se obstruyen totalmente a causa de la inflamación y de los coágulos, lo cual reduce la irrigación sanguínea a los tejidos de los miembros. Esta patología afecta principalmente a hombres jóvenes entre 20 y 45 años de edad que son fumadores empedernidos o que mascan tabaco. Las mujeres que fuman también pueden verse afectadas [1].

En la mayoría de los casos de la Tromboangeítis obliterante, los síntomas afectan a 2 o más extremidades y estos pueden incluir: dedos de las manos o los pies que lucen pálidos, rojos o azulados y se sienten fríos al tacto. Dolor repentino y grave en las manos y pies, que en la mayoría de los casos se presenta cuando se encuentra en reposo y puede empeorar cuando las manos y los pies se enfrían o en casos de estrés emocional. Dolor en las piernas, los tobillos o los pies al caminar, lo que se conoce con el término médico de Claudicación Intermitente. Cambios en la piel o úlceras pequeñas y dolorosas en los dedos de las manos o los pies [1].

Por desgracia, no existe cura para la Tromboangeítis obliterante. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y prevenir el empeoramiento de la enfermedad. Dentro de la prevención de la enfermedad tiene una importancia fundamental el detener el uso del tabaco en cualquier presentación, siendo la clave para controlarla. Los síntomas de Tromboangeítis obliterante pueden cesar si la persona deja el consumo de tabaco; sin embargo, las personas que siguen consumiendo tabaco pueden necesitar repetidas amputaciones. El pronóstico es excelente cuando se abandona el tabaquismo, pero si no es así, la enfermedad progresa de manera inevitable y a menudo es necesaria una amputación [1].

Es importante conocer la evolución de la enfermedad. Esta evolución es gradual y comienza en los vasos más distales de los miembros superiores e inferiores con la percepción de frío, entumecimiento, hormigueo o quemazón. Con frecuencia, si el dolor es intenso y persistente, la pierna comprometida está fría, suda en forma excesiva y se torna cianótica. Más adelante, la mayoría de los pacientes presentan úlceras isquémicas que pueden progresar a gangrena [2].

El tratamiento requiere dejar de fumar. Si se continúa este hábito, la enfermedad progresa inevitablemente y aparece una isquemia grave, que a menudo requiere amputación [2]. Se ha podido comprobar que la abstinencia de tabaco se asocia a periodos de remisión [3]. Los miembros inferiores están afectados de forma aislada en el 50 % de los pacientes; los miembros superiores e inferiores simultáneamente, entre el 30 y el 40 % de los pacientes, y los miembros superiores de forma aislada, en el 10%. Todos los estudios indican que la estrategia más importante es el abandono del consumo del tabaco. Un estudio encontró que el riesgo de amputación se eliminaba a los 8 años de dejar de fumar [3].

En cuanto a tratamientos médicos para la Enfermedad de Buerger o Tromboangeítis obliterante, nos encontramos con que las infusiones de prostaglandinas, que constituyeron el tratamiento más esperanzador a finales de la década de los 90 del siglo pasado [4], han quedado como recurso previo al planteamiento de la amputación del miembro afectado.

En los estudios llevados a cabo desde la década de los 80 del siglo XX, en los casos en que no existía una respuesta adecuada a las medidas médicas y de prevención, se observó que el objetivo era el alivio del dolor intratable y la prevención de la amputación. Y nos encontramosen todos estos estudios que la abstención absoluta del tabaco es fundamental para el éxito de cualquier intervención terapéutica [5], tanto médica como quirúrgica.

Llegados a este punto, pasemos a realizar una serie de consideraciones sobre la técnica quirúrgica conocida como bypass fémoro-poplíteo. La revascularización, llevada a cabo mediante el bypass fémoro-poplíteo debería reservarse para tratamiento de los pacientes que asocien claudicación intermitente, dado que, en estos casos, la simpatectomía (que consiste, básicamente, en el corte de los nervios correspondientes al Sistema Nervioso Vegetativo y que regulan los estímulos dolorosos que llegan al cerebro) no está indicada al no mejorar significativamente la circulación de los músculos del miembro afectado [6]. Por otro lado, una vez llegados a este punto, los esfuerzos de los cirujanos se centran en mejorar el flujo arterial distal e intentar preservar la mayor cantidad de miembro posible [5]. Incluso en los casos en los que la gangrena digital está establecida, las amputaciones suelen tratar de diferirse hasta que la lesión está completamente delimitada y el paciente haya abandonado el tabaco durante un periodo de tiempo prolongado [7].

Es preciso comentar que la mayoría de las amputaciones son necesarias en los pacientes con afectación del sector fémoro-poplíteo [8]. La incidencia de amputaciones en estos casos varía según las series, con cifras entre el 3% y el 30% [9].

Con las reconstrucciones fémoro-distales con vena safena interna se obtiene una permeabilidad primaria a los cinco años entre el 60-70 %, secundaria entre el 70-80 % y un salvamento de extremidad entre 75-85 % [10]. Dicha técnica no influye en que, si se llega a la situación en que es necesaria una amputación, dicha amputación sea de mayor o menor magnitud [11].

Por último, en la “Guía para el manejo de los pacientes con enfermedad arterial periférica en la extremidad inferior”, realizada conjuntamente en 2016 por la Asociación América del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, actualmente en vigor [12], se afirma que los pacientes con isquemia crítica de la pierna, se encuentran con mayor riesgo de amputación y de eventos cardiovasculares isquémicos. El cuidado de estos pacientes incluye la evaluación para la revascularización y la curación de las heridas, con el objetivo de minimizar la pérdida de tejido, una curación completa de las heridas y la preservación funcional del pie. La terapia médica para prevenir los eventos isquémicos cardiovasculares es también un importante componente en la asistencia del paciente con isquemia crítica. El objetivo de la revascularización quirúrgica en estos pacientes es aportar un flujo sanguíneo al pie a través de, al menos, una arteria principal, que ayudará en la disminución del dolor isquémico y permitirá la curación de las heridas, preservando la funcionalidad de la pierna [12].

 BIBLIOGRAFÍA

[1] //medlineplus.gov/spanish/ency/article/000172.htm

[2] Koon K. Teo, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. “Tromboangeítis obliterante (Enfermedad de Buerger).” Última modificación del contenido jul. 2019. Manual MSD para profesionales.

[3] Cooper LT, Tse TS, Mikhail MA, McBane RD, Stanson AW, Ballman KV. “Long-term survival and amputation risk in thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease).” J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 2410-1.

[4] Nakajima N. “The change in concept and surgical treatment on buerger’s disease-personal experience and review.” Int J Cardiol. 1998; 66S1: S273-S80.

[5] Kürsa Bozkurt A, Besirli K, Köskal C, et al. “Surgical treatment of Buerger’s disease.” Vascular. 2004; 12: 192-7.

[6] Ohta T, Ishioashi H, Hosaka M, Sugimoto I. “Clinical and social consequences of Buerger disease.” J Vasc Surg. 2004; 39:176-80.

[7] Mills JL. “Buerger’s disease in the 21st century: diagnosis, clinical features and therapy.” Sem Vasc Surg. 2003; 16: 179-89.

[8] Wysokinski WE, Kwiatkowska W, Sapian-Raczowska B, Czarnacki M, Doskocz R, Kowal-Gierczak B. “Sustained classic clinical spectrum of thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease).” Angiology. 2000; 51: 141-50.

[9] Goiriz-Valdés R y Fernández-Herrera J. “Enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante).” Actas Dermosifiliogr 2005; 96(9):553-62.

[10] Althouse AD, Abbott JD, Forker AD, Bertolet M, Barinas-Mitchell E, Thurston RC, et al. “Risk Factors for incident peripheral arterial disease in type 2 diabetes: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) trial.” Diabet Care. 2014; 37: 1346-52.

[11] Michael S. Conte MD, Frank B. Pomposelli MD, Daniel G. Clair MD, Patrick J. Geraghty MD, James F. McKinsey MD, Joseph L. Mills MD, Gregory L. Moneta MD, M. Hassan Murad MD, Richard J. Powell MD, Amy B. Reed MD, Andres Schanzer MD and Anton N. Sidawy MD. “Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease ofthe lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication.” Journal of Vascular Surgery, 2015-03-01, Volume 61, Issue 3, Pages 2S-41S.

[12] Marie D. Gerhard-Herman, MD, L. Gornik, MD, et al. “2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary.” Vascular Medicine 2017, Vol. 22(3) NP1–NP43.

MEDICINA: Herniorrafia inguinal

¿Qué es una Herniorrafía inguinal?: Es la cirugía destinada a reparar una hernia en la zona inguinal.

Una hernia es un tejido que sobresale por un punto débil en la pared abdominal. El intestino puede salir a través de dicha zona, que se encuentra debilitada.

Durante la cirugía para reparar la hernia, el tejido abultado se reintroduce. La pared abdominal se cierra y se refuerza con suturas (puntos), y en ocasiones con una malla. Esta reparación se puede realizar a través de cirugía abierta, o bien, cirugía laparoscópica.

Los riesgos de esta cirugía son [1]:

 Daño a vasos sanguíneos o a otros órganos de la zona inguinal.

 Daño a nervios que discurren por la zona inguino-escrotal.

 Daño a los testículos, si un vaso sanguíneo conectado a ellos resulta lesionado.

 Dolor prolongado en la zona de la incisión.

 Reaparición de la hernia.

La reparación de la hernia inguinal es un método quirúrgico que se aplica comúnmente a pacientes adultos. A lo largo del mundo, son intervenidos quirúrgicamente más de 20 millones de personas todos los años. Con la ayuda de las modernas técnicas quirúrgicas, sus resultados presentan una tasa baja de complicaciones y hacen que los pacientes sean capaces de regresar antes al trabajo y a su vida social [2]. Sin embargo, aún presenta una serie de complicaciones que hemos enumerado antes y que se ven favorecidas por ciertos factores de riesgo.

Estos factores de riesgo a los que nos referimos son:

o Edad igual o superior a 50 años (la paciente tenía 54-55 años en el momento de la cirugía).

o Sexo masculino.

o Antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus.

o Hernias tipo II según la clasificación de Nyhus.

Estos factores se asocian a la presentación de complicaciones agudas (edema del cordón espermático, e infección de la zona quirúrgica) y crónicas (recidiva de la hernia y granuloma en la cicatriz o en las zonas adyacentes) de la cirugía electiva de las hernias inguinales [3]. Los hematomas y cardenales, que ocurren tras el daño en los vasos sanguíneos de la zona, son comunes tras la reparación de una hernia, y las tasas de infección de la herida quirúrgica varían entre 1% y el 7%. Metaanálisis recientes de diferentes revisiones, entre ellas una correspondiente a la Cochrane (una de las bibliotecas médicas más prestigiosas de los últimos 40 años), sugieren que la antibioterapia profiláctica no reduce la tasa de infecciones quirúrgicas [4].

El dolor crónico es la complicación más seria, a largo plazo, de la reparación de una hernia y puede persistir durante varios años. Este tipo de dolor es más frecuente en pacientes jóvenes que han estado con dolor severo de la hernia desde el primer instante.

Análisis estadísticos basados en estudios de población identificaron cinco factores predictores del dolor crónico [4]:

 Altos niveles de dolor antes de la cirugía. El dolor anterior a la intervención quirúrgica representa un factor de riesgo para el desarrollo del dolor crónico tras dicha cirugía [2].

 Edad.

 Obesidad. La tasa de dolor crónico aumenta en pacientes con un IMC (Índice de Masa Corporal) de 30 o más [2].

 Intervención quirúrgica anterior de cualquier tipo.

 Complicación postoperatoria.

A pesar de que algunas complicaciones de la herniorrafía han disminuido de forma importante, el dolor inguinal crónico debido a la operación es todavía una seria complicación, y su incidencia es evidente en, aproximadamente, un 3% a un 6% de los pacientes. Dura al menos tres meses después de la cirugía, y su impacto es negativo en la calidad de vida.

El dolor crónico inguinal se desarrolla por diferentes razones, incluyendo:

▫ la disección de nervios de la zona quirúrgica (nervios ilioinguinales, iliohipogástrico, genitofemoral, femorocutáneo lateral),

▫ recidiva herniaria, y

▫ reacción a la malla que se coloque.

Siendo este dolor crónico generalmente de naturaleza neuropática.

Mientras el daño nervioso puede ocurrir por manipulación de las fibras neuronales, tracción de las mismas, o daño térmico debido a la cauterización que se realiza durante la cirugía, puede también ocurrir debido a la inflamación que se desarrolla a partir de una reacción fibrótica a la malla después de la cirugía, o a partir del desarrollo de un granuloma, neuroma u otro tipo de formación fibrótica [2].

La mayoría de los pacientes describen el dolor neuropático en forma de:

♦ Hipoestesia (sensación de acorchamiento con disminución de la intensidad de los estímulos dolorosos).

♦ Disestesia (percepción anómala y desagradable de los estímulos a través de la piel).

♦ Alodinia (dolor que aparece ante estímulos que no provocan dolor en situaciones normales, ej. roce de la piel).

♦ Hiperalgesia (aumento exagerado del dolor ante estímulos que provocarían dolor, pero de menor intensidad).

Este tipo de síntomas pueden aparecer en la zona de incisión quirúrgica o en su vecindad. El dolor neuropático se da en pacientes en los que se observa cierto grado de debilidad física, una situación laboral o social complicada que influye negativamente en el paciente y en los trastornos afectivos y del sueño.

De todas formas, el daño nervioso que ocurre durante la cirugía no siempre causa un dolor neuropático, y evitar el daño nervioso no necesariamente previene el dolor crónico [2].

Estos pacientes suelen ser derivados a la Unidad del Dolor, donde un equipo multidisciplinar realizará una aproximación terapéutica más adecuada. La exploración quirúrgica con escisión de nervios y la retirada de la malla se reserva para aquellos pacientes en los cuales los tratamientos médicos no han sido efectivos [4].

BIBLIOGRAFÍA

[1] Kuwada T, Stefanidis D. The management of inguinal hernia. In: Cameron JL, Cameron AM, eds. Current Surgical Therapy. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:623-628.

[2] Tolga Ergonenç, Serbülent Gokhan Beyaz, Hande Ozocak, Onur Palabıyık, Fatih Altıntoprak. “Persistent postherniorrhaphy pain following inguinal hernia repair: A cross-sectional study of prevalence, pain characteristics, and effects on quality of life.” International Journal of Surgery 46 (2017) 126-32.

[3] Mamadou Saliou Diallo, Zenén Rodríguez Fernández, Germán Joubert Álvarez, Roald Luís Gavilán Yodú, Ernesto Casamayor Callejas. “Factores asociados a las complicaciones de la cirugía electiva de las hernias inguinales.” Revista Cubana de Medicina Militar. 2019;48(4):707-722.

[4] Reparación de hernia inguinal. John T Jenkins, Patrick J O’Dwyer. BMJ. 2008 feb 2; 336(7638): 269–272.

MEDICINA: Crioablación de venas pulmonares.

Desde que fueron descubiertos y descritos los puntos “gatillo” en el tejido que rodea las venas pulmonares (VVPP), los cuales provocan la Fibrilación Aurícular paroxística (FA), la técnica conocida como CrioAblación (CA), se ha desarrollado de tal forma que ha dejado de ser un tratamiento experimental para convertirse en un tratamiento común de la FA paroxística [1]. Aun así, la CA sigue siendo una terapia de segunda línea, después de haber fallado el tratamiento con los antiarrítmicos por vía oral, o presentar los pacientes intolerancia a dichos antiarrítmicos.

La ablación completa del tejido cardiaco que rodea la entrada de las VVPP a la aurícula izquierda, sea realizada por radiofrecuencia o por baja temperatura (CA), constituye la terapia mejor documentada en cuanto a la ablación de circuitos eléctricos cardiacos mediante el uso de catéteres [1].

A pesar de ello, datos del Programa de Investigación EURObservacional (EORP) que estudió a 1391 pacientes, ingresados en hospitales, en los que la media por año de realización de esta técnica superaba las 50 intervenciones, muestra que ocurren un 5-7% de complicaciones severas después de la CA, y que un 2-3% son complicaciones que amenazan la vida de los pacientes [1].

Un estudio realizado en Estados Unidos de América, del año 2000 al 2013, sobre un total de 519.591 ablaciones realizadas con catéter, mostró un aumento en la media de edad de los pacientes, que llegó a los 62 años, con un aumento en la tasa de complicaciones de dicha técnica, que alcanzó de media los 5,46% (del 3,07% en el año 2000 al 7,04% en el 2013). Ello fue debido, sobre todo, al aumento en la edad y en el número de comorbilidades (enfermedades que padece el paciente) de las personas que se sometían a la CA. Se observó una media de 3,46% de complicaciones vasculares, con un aumento estadísticamente significativo de dichas complicaciones desde el año 2000 al 2013 [2].

Otro estudio realizado a lo largo de 10 años, del 2003 al 2013, también en Estados Unidos, que incluye 111.670 casos, observó complicaciones en 8.533 de esos pacientes, lo que supone un 7,6%. De dichas complicaciones, un 4,3% fueron vasculares, un 2,5% cardiacas y un 1,2% pulmonares [3].

Por último, un estudio longitudinal (es decir, el seguimiento de la evolución de un conjunto de pacientes a lo largo del tiempo) realizado entre 2010 y 2015 en una población de 60.203 pacientes sometidos a CA, mostró una tasa (porcentaje de pacientes durante un periodo de tiempo, por regla general durante un año) de mortalidad temprana tras la realización de dicha técnica de un 0,46%. En comparación con los pacientes que sobrevivieron, las personas que murieron se caracterizaban por tener una mayor edad y un número mayor de comorbilidades. Se comprobó que la tasa de mortalidad aumentaba significativamente a partir de tener el paciente 4 o más enfermedades. Durante el periodo de 2010 a 2015 se observó un aumento en el número de complicaciones que pasó de un 4,8% a un 7,4%; la mortalidad en ese mismo periodo ascendió, de forma estadísticamente significativa, de 0,25% a 1,35% lo que supone 1 fallecimiento por cada 75 procedimientos realizados. Estos incrementos van paralelos, como ya hemos dicho antes, al incremento en la edad media de los pacientes que se someten a una CA, y también al aumento en el número de comorbilidades que presentan estos pacientes [4].

Las indicaciones de la realización de CA de VVPP en el caso de FA paroxística se refieren a pacientes con una aurícula izquierda no dilatada, y, por tanto, que no ha sufrido patología cardiaca importante; sin cardiopatía estructural, lo que quiere decir que la anatomía del corazón no presenta alteraciones; y sin factores de riesgo cardiovascular [5].

Un embolismo gaseoso no es una complicación común, pero sí llega a ser severa cuando se produce, y ocurre a consecuencia de la entrada de aire a la circulación vascular. La CA requiere la introducción de un catéter en la aurícula izquierda y la manipulación del mismo en el interior de dicha aurícula, lo que puede conllevar el paso de aire desde el exterior, y la aparición de una embolia gaseosa [6].

Los embolismos gaseosos se han relacionado con pausas largas de apnea (pausas en la respiración) que pueden llegar a los 60 segundos. El propofol, que es un agente sedativo que presenta como efecto secundario este tipo de apneas, fue cambiado en la práctica médica por la dexmetomidina, con efectos analgésicos y sedativos y en el que las apneas son menos frecuentes y más cortas [6].

También estos embolismos gaseosos se han relacionado con la existencia de presiones negativas en las estructuras cardiacas que se están manejando. Incluso se ha llegado a descubrir la existencia de una presión negativa cuando la sonda de CA está ocupando el interior del catéter. Esta presión negativa puede producir espontáneamente, y de forma involuntaria por parte del equipo médico que está realizando esta técnica, la aspiración de una cantidad mínima de aire, pero suficiente para que se produzca un embolismo gaseoso [6].

La configuración estándar del ECMO VA es la siguiente: la sangre del paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en una vena central (vena femoral o vena yugular interna derecha en el caso de las cánulas doble lumen), oxigenada través de una membrana y reinfundida a través de una cánula a una arteria. Esta modalidad es utilizada en pacientes con requerimiento de soporte cardiovascular y/o respiratorio en shock cardiogénico [7].

La decisión de no colocar a un paciente en ECMO puede ser desafiante, incluso puede desencadenar tensión en la relación médico-paciente. Dentro de los parámetros clínicos que indican futilidad clínica del ECMO, se incluyen la injuria neurológica severa, la disfunción orgánica refractaria, y la contraindicación para el trasplante [7].

BIBLIOGRAFÍA

[1] The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). “2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS”. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962.

[2] Seyed Mohammadreza Hosseini, MD et al. “Catheter Ablation for Cardiac Arrhythmias Utilization and In-Hospital Complications, 2000 to 2013.” JACC: Clinical Electrophysiology. Vol. 3, nº. 11, 2017 November 2017:1240–8.

[3] Luke K. Kim, MD et al. “Impact of Evolving Comorbidities on Outcomes After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the United States Between 2003 and 2013”. JACC: Clinical Electrophysiology Vol. 4, Nº 5, 2018; May 2018:704–6.

[4] Edward P. Cheng, MD. “Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology Vol. 74, Nº 18, 2019. November, Vol. 5, 2019: 2254–64.

[5] Larraitz Gaztañaga Arantzamendi. “Resultados de un primer procedimiento de crioablación como tratamiento de la fibrilación auricular paroxística.” Departamento de Medicina / Medikuntza Saila. 2017. Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea.

[6] Taishi Kuwahara et al. “Clinical characteristics of massive air embolism complicating left atrial ablation of atrial fibrillation: lessons from five cases.” Europace (2012) 14, 204–208.

[7] Peter M. Eckman, MD et al. “Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock.” Circulation. 2019; 140:2019–2037.

HISTORIA DE DOS CIUDADES. 1859. Charles Dickens

El principio y el final de la obra son magistrales, sobre todo el principio. De un golpe, es capaz de ponernos en el ambiente que existía en los años en que está ambientada la novela, y tiene la magia de hacer que el lector piense que está hablando de su propio tiempo. Porque ese principio refleja el pensamiento, imperecedero, de aquellas personas que querrían que el ser humano fuera mucho más misericorde, entendiendo misericorde como persona guiada por el corazón, y, por tanto, por los buenos sentimientos, que lo que es en realidad. Porque después, Dickens da inicio a una historia en la que se van a enfrentar las dos personificaciones radicales del ser humano, la bondad y la maldad. Y, según nuestro parecer actual, habrá una víctima y una vencedora. Pero eso ya dejo que ustedes lo juzguen.

Por otro lado, es indiscutible que, si hubo una edad de oro de la novela, ésta se dio en el siglo XIX. Exceptuando ejemplos célebres (El Quijote, El Buscón, entre los españoles), durante el siglo XIX figuras como Dickens, Victor Hugo, Tolstoi, Dostoievsky, y muchos otros que me vendrán a la mente más tarde, serán creadoras de grandes historias. Historias que, por mucho que intentemos, será ya muy difícil superar. Si unimos la genialidad de entonces, a la ramplona simplicidad de nuestro mundo actual, comprenderemos mucho mejor que aquella literatura no se superará en mucho, mucho tiempo.

En fin, el siglo XIX fue el siglo de la literatura; el siglo XX, el siglo del cine y, en su último tercio, de la televisión; el siglo XXI va camino de ser el siglo de la saturación tecnológica, que hará que el ser humano se encuentre totalmente desconcertado, sin saber muy bien qué es lo que hace en este mundo.

Bueno, en un momento me he puesto demasiado filosófico. Disfruten de la novela. Vale la pena.