MEDICINA: Enfermedad de Buerger

Enfermedad de Buerger o Tromboangeítis obliterante es un trastorno que conduce a la obstrucción de los vasos sanguíneos de las manos y de los pies. Los vasos sanguíneos se contraen o se obstruyen totalmente a causa de la inflamación y de los coágulos, lo cual reduce la irrigación sanguínea a los tejidos de los miembros. Esta patología afecta principalmente a hombres jóvenes entre 20 y 45 años de edad que son fumadores empedernidos o que mascan tabaco. Las mujeres que fuman también pueden verse afectadas [1].

En la mayoría de los casos de la Tromboangeítis obliterante, los síntomas afectan a 2 o más extremidades y estos pueden incluir: dedos de las manos o los pies que lucen pálidos, rojos o azulados y se sienten fríos al tacto. Dolor repentino y grave en las manos y pies, que en la mayoría de los casos se presenta cuando se encuentra en reposo y puede empeorar cuando las manos y los pies se enfrían o en casos de estrés emocional. Dolor en las piernas, los tobillos o los pies al caminar, lo que se conoce con el término médico de Claudicación Intermitente. Cambios en la piel o úlceras pequeñas y dolorosas en los dedos de las manos o los pies [1].

Por desgracia, no existe cura para la Tromboangeítis obliterante. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y prevenir el empeoramiento de la enfermedad. Dentro de la prevención de la enfermedad tiene una importancia fundamental el detener el uso del tabaco en cualquier presentación, siendo la clave para controlarla. Los síntomas de Tromboangeítis obliterante pueden cesar si la persona deja el consumo de tabaco; sin embargo, las personas que siguen consumiendo tabaco pueden necesitar repetidas amputaciones. El pronóstico es excelente cuando se abandona el tabaquismo, pero si no es así, la enfermedad progresa de manera inevitable y a menudo es necesaria una amputación [1].

Es importante conocer la evolución de la enfermedad. Esta evolución es gradual y comienza en los vasos más distales de los miembros superiores e inferiores con la percepción de frío, entumecimiento, hormigueo o quemazón. Con frecuencia, si el dolor es intenso y persistente, la pierna comprometida está fría, suda en forma excesiva y se torna cianótica. Más adelante, la mayoría de los pacientes presentan úlceras isquémicas que pueden progresar a gangrena [2].

El tratamiento requiere dejar de fumar. Si se continúa este hábito, la enfermedad progresa inevitablemente y aparece una isquemia grave, que a menudo requiere amputación [2]. Se ha podido comprobar que la abstinencia de tabaco se asocia a periodos de remisión [3]. Los miembros inferiores están afectados de forma aislada en el 50 % de los pacientes; los miembros superiores e inferiores simultáneamente, entre el 30 y el 40 % de los pacientes, y los miembros superiores de forma aislada, en el 10%. Todos los estudios indican que la estrategia más importante es el abandono del consumo del tabaco. Un estudio encontró que el riesgo de amputación se eliminaba a los 8 años de dejar de fumar [3].

En cuanto a tratamientos médicos para la Enfermedad de Buerger o Tromboangeítis obliterante, nos encontramos con que las infusiones de prostaglandinas, que constituyeron el tratamiento más esperanzador a finales de la década de los 90 del siglo pasado [4], han quedado como recurso previo al planteamiento de la amputación del miembro afectado.

En los estudios llevados a cabo desde la década de los 80 del siglo XX, en los casos en que no existía una respuesta adecuada a las medidas médicas y de prevención, se observó que el objetivo era el alivio del dolor intratable y la prevención de la amputación. Y nos encontramosen todos estos estudios que la abstención absoluta del tabaco es fundamental para el éxito de cualquier intervención terapéutica [5], tanto médica como quirúrgica.

Llegados a este punto, pasemos a realizar una serie de consideraciones sobre la técnica quirúrgica conocida como bypass fémoro-poplíteo. La revascularización, llevada a cabo mediante el bypass fémoro-poplíteo debería reservarse para tratamiento de los pacientes que asocien claudicación intermitente, dado que, en estos casos, la simpatectomía (que consiste, básicamente, en el corte de los nervios correspondientes al Sistema Nervioso Vegetativo y que regulan los estímulos dolorosos que llegan al cerebro) no está indicada al no mejorar significativamente la circulación de los músculos del miembro afectado [6]. Por otro lado, una vez llegados a este punto, los esfuerzos de los cirujanos se centran en mejorar el flujo arterial distal e intentar preservar la mayor cantidad de miembro posible [5]. Incluso en los casos en los que la gangrena digital está establecida, las amputaciones suelen tratar de diferirse hasta que la lesión está completamente delimitada y el paciente haya abandonado el tabaco durante un periodo de tiempo prolongado [7].

Es preciso comentar que la mayoría de las amputaciones son necesarias en los pacientes con afectación del sector fémoro-poplíteo [8]. La incidencia de amputaciones en estos casos varía según las series, con cifras entre el 3% y el 30% [9].

Con las reconstrucciones fémoro-distales con vena safena interna se obtiene una permeabilidad primaria a los cinco años entre el 60-70 %, secundaria entre el 70-80 % y un salvamento de extremidad entre 75-85 % [10]. Dicha técnica no influye en que, si se llega a la situación en que es necesaria una amputación, dicha amputación sea de mayor o menor magnitud [11].

Por último, en la “Guía para el manejo de los pacientes con enfermedad arterial periférica en la extremidad inferior”, realizada conjuntamente en 2016 por la Asociación América del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, actualmente en vigor [12], se afirma que los pacientes con isquemia crítica de la pierna, se encuentran con mayor riesgo de amputación y de eventos cardiovasculares isquémicos. El cuidado de estos pacientes incluye la evaluación para la revascularización y la curación de las heridas, con el objetivo de minimizar la pérdida de tejido, una curación completa de las heridas y la preservación funcional del pie. La terapia médica para prevenir los eventos isquémicos cardiovasculares es también un importante componente en la asistencia del paciente con isquemia crítica. El objetivo de la revascularización quirúrgica en estos pacientes es aportar un flujo sanguíneo al pie a través de, al menos, una arteria principal, que ayudará en la disminución del dolor isquémico y permitirá la curación de las heridas, preservando la funcionalidad de la pierna [12].

 BIBLIOGRAFÍA

[1] //medlineplus.gov/spanish/ency/article/000172.htm

[2] Koon K. Teo, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. “Tromboangeítis obliterante (Enfermedad de Buerger).” Última modificación del contenido jul. 2019. Manual MSD para profesionales.

[3] Cooper LT, Tse TS, Mikhail MA, McBane RD, Stanson AW, Ballman KV. “Long-term survival and amputation risk in thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease).” J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 2410-1.

[4] Nakajima N. “The change in concept and surgical treatment on buerger’s disease-personal experience and review.” Int J Cardiol. 1998; 66S1: S273-S80.

[5] Kürsa Bozkurt A, Besirli K, Köskal C, et al. “Surgical treatment of Buerger’s disease.” Vascular. 2004; 12: 192-7.

[6] Ohta T, Ishioashi H, Hosaka M, Sugimoto I. “Clinical and social consequences of Buerger disease.” J Vasc Surg. 2004; 39:176-80.

[7] Mills JL. “Buerger’s disease in the 21st century: diagnosis, clinical features and therapy.” Sem Vasc Surg. 2003; 16: 179-89.

[8] Wysokinski WE, Kwiatkowska W, Sapian-Raczowska B, Czarnacki M, Doskocz R, Kowal-Gierczak B. “Sustained classic clinical spectrum of thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease).” Angiology. 2000; 51: 141-50.

[9] Goiriz-Valdés R y Fernández-Herrera J. “Enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante).” Actas Dermosifiliogr 2005; 96(9):553-62.

[10] Althouse AD, Abbott JD, Forker AD, Bertolet M, Barinas-Mitchell E, Thurston RC, et al. “Risk Factors for incident peripheral arterial disease in type 2 diabetes: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) trial.” Diabet Care. 2014; 37: 1346-52.

[11] Michael S. Conte MD, Frank B. Pomposelli MD, Daniel G. Clair MD, Patrick J. Geraghty MD, James F. McKinsey MD, Joseph L. Mills MD, Gregory L. Moneta MD, M. Hassan Murad MD, Richard J. Powell MD, Amy B. Reed MD, Andres Schanzer MD and Anton N. Sidawy MD. “Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease ofthe lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication.” Journal of Vascular Surgery, 2015-03-01, Volume 61, Issue 3, Pages 2S-41S.

[12] Marie D. Gerhard-Herman, MD, L. Gornik, MD, et al. “2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary.” Vascular Medicine 2017, Vol. 22(3) NP1–NP43.