MEDICINA: Crioablación de venas pulmonares.

Desde que fueron descubiertos y descritos los puntos “gatillo” en el tejido que rodea las venas pulmonares (VVPP), los cuales provocan la Fibrilación Aurícular paroxística (FA), la técnica conocida como CrioAblación (CA), se ha desarrollado de tal forma que ha dejado de ser un tratamiento experimental para convertirse en un tratamiento común de la FA paroxística [1]. Aun así, la CA sigue siendo una terapia de segunda línea, después de haber fallado el tratamiento con los antiarrítmicos por vía oral, o presentar los pacientes intolerancia a dichos antiarrítmicos.

La ablación completa del tejido cardiaco que rodea la entrada de las VVPP a la aurícula izquierda, sea realizada por radiofrecuencia o por baja temperatura (CA), constituye la terapia mejor documentada en cuanto a la ablación de circuitos eléctricos cardiacos mediante el uso de catéteres [1].

A pesar de ello, datos del Programa de Investigación EURObservacional (EORP) que estudió a 1391 pacientes, ingresados en hospitales, en los que la media por año de realización de esta técnica superaba las 50 intervenciones, muestra que ocurren un 5-7% de complicaciones severas después de la CA, y que un 2-3% son complicaciones que amenazan la vida de los pacientes [1].

Un estudio realizado en Estados Unidos de América, del año 2000 al 2013, sobre un total de 519.591 ablaciones realizadas con catéter, mostró un aumento en la media de edad de los pacientes, que llegó a los 62 años, con un aumento en la tasa de complicaciones de dicha técnica, que alcanzó de media los 5,46% (del 3,07% en el año 2000 al 7,04% en el 2013). Ello fue debido, sobre todo, al aumento en la edad y en el número de comorbilidades (enfermedades que padece el paciente) de las personas que se sometían a la CA. Se observó una media de 3,46% de complicaciones vasculares, con un aumento estadísticamente significativo de dichas complicaciones desde el año 2000 al 2013 [2].

Otro estudio realizado a lo largo de 10 años, del 2003 al 2013, también en Estados Unidos, que incluye 111.670 casos, observó complicaciones en 8.533 de esos pacientes, lo que supone un 7,6%. De dichas complicaciones, un 4,3% fueron vasculares, un 2,5% cardiacas y un 1,2% pulmonares [3].

Por último, un estudio longitudinal (es decir, el seguimiento de la evolución de un conjunto de pacientes a lo largo del tiempo) realizado entre 2010 y 2015 en una población de 60.203 pacientes sometidos a CA, mostró una tasa (porcentaje de pacientes durante un periodo de tiempo, por regla general durante un año) de mortalidad temprana tras la realización de dicha técnica de un 0,46%. En comparación con los pacientes que sobrevivieron, las personas que murieron se caracterizaban por tener una mayor edad y un número mayor de comorbilidades. Se comprobó que la tasa de mortalidad aumentaba significativamente a partir de tener el paciente 4 o más enfermedades. Durante el periodo de 2010 a 2015 se observó un aumento en el número de complicaciones que pasó de un 4,8% a un 7,4%; la mortalidad en ese mismo periodo ascendió, de forma estadísticamente significativa, de 0,25% a 1,35% lo que supone 1 fallecimiento por cada 75 procedimientos realizados. Estos incrementos van paralelos, como ya hemos dicho antes, al incremento en la edad media de los pacientes que se someten a una CA, y también al aumento en el número de comorbilidades que presentan estos pacientes [4].

Las indicaciones de la realización de CA de VVPP en el caso de FA paroxística se refieren a pacientes con una aurícula izquierda no dilatada, y, por tanto, que no ha sufrido patología cardiaca importante; sin cardiopatía estructural, lo que quiere decir que la anatomía del corazón no presenta alteraciones; y sin factores de riesgo cardiovascular [5].

Un embolismo gaseoso no es una complicación común, pero sí llega a ser severa cuando se produce, y ocurre a consecuencia de la entrada de aire a la circulación vascular. La CA requiere la introducción de un catéter en la aurícula izquierda y la manipulación del mismo en el interior de dicha aurícula, lo que puede conllevar el paso de aire desde el exterior, y la aparición de una embolia gaseosa [6].

Los embolismos gaseosos se han relacionado con pausas largas de apnea (pausas en la respiración) que pueden llegar a los 60 segundos. El propofol, que es un agente sedativo que presenta como efecto secundario este tipo de apneas, fue cambiado en la práctica médica por la dexmetomidina, con efectos analgésicos y sedativos y en el que las apneas son menos frecuentes y más cortas [6].

También estos embolismos gaseosos se han relacionado con la existencia de presiones negativas en las estructuras cardiacas que se están manejando. Incluso se ha llegado a descubrir la existencia de una presión negativa cuando la sonda de CA está ocupando el interior del catéter. Esta presión negativa puede producir espontáneamente, y de forma involuntaria por parte del equipo médico que está realizando esta técnica, la aspiración de una cantidad mínima de aire, pero suficiente para que se produzca un embolismo gaseoso [6].

La configuración estándar del ECMO VA es la siguiente: la sangre del paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en una vena central (vena femoral o vena yugular interna derecha en el caso de las cánulas doble lumen), oxigenada través de una membrana y reinfundida a través de una cánula a una arteria. Esta modalidad es utilizada en pacientes con requerimiento de soporte cardiovascular y/o respiratorio en shock cardiogénico [7].

La decisión de no colocar a un paciente en ECMO puede ser desafiante, incluso puede desencadenar tensión en la relación médico-paciente. Dentro de los parámetros clínicos que indican futilidad clínica del ECMO, se incluyen la injuria neurológica severa, la disfunción orgánica refractaria, y la contraindicación para el trasplante [7].

BIBLIOGRAFÍA

[1] The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). “2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS”. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962.

[2] Seyed Mohammadreza Hosseini, MD et al. “Catheter Ablation for Cardiac Arrhythmias Utilization and In-Hospital Complications, 2000 to 2013.” JACC: Clinical Electrophysiology. Vol. 3, nº. 11, 2017 November 2017:1240–8.

[3] Luke K. Kim, MD et al. “Impact of Evolving Comorbidities on Outcomes After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the United States Between 2003 and 2013”. JACC: Clinical Electrophysiology Vol. 4, Nº 5, 2018; May 2018:704–6.

[4] Edward P. Cheng, MD. “Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology Vol. 74, Nº 18, 2019. November, Vol. 5, 2019: 2254–64.

[5] Larraitz Gaztañaga Arantzamendi. “Resultados de un primer procedimiento de crioablación como tratamiento de la fibrilación auricular paroxística.” Departamento de Medicina / Medikuntza Saila. 2017. Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea.

[6] Taishi Kuwahara et al. “Clinical characteristics of massive air embolism complicating left atrial ablation of atrial fibrillation: lessons from five cases.” Europace (2012) 14, 204–208.

[7] Peter M. Eckman, MD et al. “Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock.” Circulation. 2019; 140:2019–2037.