MEDICINA: Herniorrafia inguinal

¿Qué es una Herniorrafía inguinal?: Es la cirugía destinada a reparar una hernia en la zona inguinal.

Una hernia es un tejido que sobresale por un punto débil en la pared abdominal. El intestino puede salir a través de dicha zona, que se encuentra debilitada.

Durante la cirugía para reparar la hernia, el tejido abultado se reintroduce. La pared abdominal se cierra y se refuerza con suturas (puntos), y en ocasiones con una malla. Esta reparación se puede realizar a través de cirugía abierta, o bien, cirugía laparoscópica.

Los riesgos de esta cirugía son [1]:

 Daño a vasos sanguíneos o a otros órganos de la zona inguinal.

 Daño a nervios que discurren por la zona inguino-escrotal.

 Daño a los testículos, si un vaso sanguíneo conectado a ellos resulta lesionado.

 Dolor prolongado en la zona de la incisión.

 Reaparición de la hernia.

La reparación de la hernia inguinal es un método quirúrgico que se aplica comúnmente a pacientes adultos. A lo largo del mundo, son intervenidos quirúrgicamente más de 20 millones de personas todos los años. Con la ayuda de las modernas técnicas quirúrgicas, sus resultados presentan una tasa baja de complicaciones y hacen que los pacientes sean capaces de regresar antes al trabajo y a su vida social [2]. Sin embargo, aún presenta una serie de complicaciones que hemos enumerado antes y que se ven favorecidas por ciertos factores de riesgo.

Estos factores de riesgo a los que nos referimos son:

o Edad igual o superior a 50 años (la paciente tenía 54-55 años en el momento de la cirugía).

o Sexo masculino.

o Antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus.

o Hernias tipo II según la clasificación de Nyhus.

Estos factores se asocian a la presentación de complicaciones agudas (edema del cordón espermático, e infección de la zona quirúrgica) y crónicas (recidiva de la hernia y granuloma en la cicatriz o en las zonas adyacentes) de la cirugía electiva de las hernias inguinales [3]. Los hematomas y cardenales, que ocurren tras el daño en los vasos sanguíneos de la zona, son comunes tras la reparación de una hernia, y las tasas de infección de la herida quirúrgica varían entre 1% y el 7%. Metaanálisis recientes de diferentes revisiones, entre ellas una correspondiente a la Cochrane (una de las bibliotecas médicas más prestigiosas de los últimos 40 años), sugieren que la antibioterapia profiláctica no reduce la tasa de infecciones quirúrgicas [4].

El dolor crónico es la complicación más seria, a largo plazo, de la reparación de una hernia y puede persistir durante varios años. Este tipo de dolor es más frecuente en pacientes jóvenes que han estado con dolor severo de la hernia desde el primer instante.

Análisis estadísticos basados en estudios de población identificaron cinco factores predictores del dolor crónico [4]:

 Altos niveles de dolor antes de la cirugía. El dolor anterior a la intervención quirúrgica representa un factor de riesgo para el desarrollo del dolor crónico tras dicha cirugía [2].

 Edad.

 Obesidad. La tasa de dolor crónico aumenta en pacientes con un IMC (Índice de Masa Corporal) de 30 o más [2].

 Intervención quirúrgica anterior de cualquier tipo.

 Complicación postoperatoria.

A pesar de que algunas complicaciones de la herniorrafía han disminuido de forma importante, el dolor inguinal crónico debido a la operación es todavía una seria complicación, y su incidencia es evidente en, aproximadamente, un 3% a un 6% de los pacientes. Dura al menos tres meses después de la cirugía, y su impacto es negativo en la calidad de vida.

El dolor crónico inguinal se desarrolla por diferentes razones, incluyendo:

▫ la disección de nervios de la zona quirúrgica (nervios ilioinguinales, iliohipogástrico, genitofemoral, femorocutáneo lateral),

▫ recidiva herniaria, y

▫ reacción a la malla que se coloque.

Siendo este dolor crónico generalmente de naturaleza neuropática.

Mientras el daño nervioso puede ocurrir por manipulación de las fibras neuronales, tracción de las mismas, o daño térmico debido a la cauterización que se realiza durante la cirugía, puede también ocurrir debido a la inflamación que se desarrolla a partir de una reacción fibrótica a la malla después de la cirugía, o a partir del desarrollo de un granuloma, neuroma u otro tipo de formación fibrótica [2].

La mayoría de los pacientes describen el dolor neuropático en forma de:

♦ Hipoestesia (sensación de acorchamiento con disminución de la intensidad de los estímulos dolorosos).

♦ Disestesia (percepción anómala y desagradable de los estímulos a través de la piel).

♦ Alodinia (dolor que aparece ante estímulos que no provocan dolor en situaciones normales, ej. roce de la piel).

♦ Hiperalgesia (aumento exagerado del dolor ante estímulos que provocarían dolor, pero de menor intensidad).

Este tipo de síntomas pueden aparecer en la zona de incisión quirúrgica o en su vecindad. El dolor neuropático se da en pacientes en los que se observa cierto grado de debilidad física, una situación laboral o social complicada que influye negativamente en el paciente y en los trastornos afectivos y del sueño.

De todas formas, el daño nervioso que ocurre durante la cirugía no siempre causa un dolor neuropático, y evitar el daño nervioso no necesariamente previene el dolor crónico [2].

Estos pacientes suelen ser derivados a la Unidad del Dolor, donde un equipo multidisciplinar realizará una aproximación terapéutica más adecuada. La exploración quirúrgica con escisión de nervios y la retirada de la malla se reserva para aquellos pacientes en los cuales los tratamientos médicos no han sido efectivos [4].

BIBLIOGRAFÍA

[1] Kuwada T, Stefanidis D. The management of inguinal hernia. In: Cameron JL, Cameron AM, eds. Current Surgical Therapy. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:623-628.

[2] Tolga Ergonenç, Serbülent Gokhan Beyaz, Hande Ozocak, Onur Palabıyık, Fatih Altıntoprak. “Persistent postherniorrhaphy pain following inguinal hernia repair: A cross-sectional study of prevalence, pain characteristics, and effects on quality of life.” International Journal of Surgery 46 (2017) 126-32.

[3] Mamadou Saliou Diallo, Zenén Rodríguez Fernández, Germán Joubert Álvarez, Roald Luís Gavilán Yodú, Ernesto Casamayor Callejas. “Factores asociados a las complicaciones de la cirugía electiva de las hernias inguinales.” Revista Cubana de Medicina Militar. 2019;48(4):707-722.

[4] Reparación de hernia inguinal. John T Jenkins, Patrick J O’Dwyer. BMJ. 2008 feb 2; 336(7638): 269–272.