Epidemiología
El
cáncer gástrico tuvo una incidencia en nuestro país de 7313 casos nuevos en el
año 2021, afectando más a los hombres, con una edad superior a los 65 años. A
nivel mundial, el cáncer gástrico sigue siendo muy común, con una incidencia
global de 1,03 millones de casos nuevos por año y 780.000 muertes, lo que
convierte al cáncer gástrico en la tercera causa más común de muerte por
cáncer. La supervivencia observada en nuestro país a los 5 años para este tipo
de cáncer, es de tan solo el 21% de los pacientes, lo cual contrasta
notablemente con otros como el de mama (con una supervivencia del 78%) o el de
colon (47%).
La edad media del paciente al diagnóstico
corresponde a los 72 años. La edad de presentación en el subtipo difuso es
menor (media de 70,21 años) que en el tipo intestinal (media de 74,07 años). El
anaplásico se relaciona con alteraciones genéticas y, por tanto, es más
frecuente en pacientes jóvenes.
El CG (Cáncer Gástrico) es una neoplasia con mal
pronóstico y se sigue asociando a una elevada mortalidad [14]. Esta elevada
mortalidad se debe a múltiples factores, entre ellos el hecho de que el
diagnóstico se realiza en estadios avanzados.
Histología
Los tipos histológicos del adenocarcinoma gástrico
con base en la clasificación de Lauren [9] son el intestinal, el difuso y las
formas mixtas. El de tipo difuso (también conocido como infiltrativo), tiene un
peor pronóstico que el tipo intestinal. El cáncer gástrico difuso hereditario
es un tumor poco frecuente y es causa del 2% de todo el cáncer gástrico. Se
debe a mutaciones de líneas germinales del gen de la e-cadherina y sigue un
patrón autosómico dominante de alta penetrancia [10]. Diversos estudios han
demostrado que el evento carcinogénico fundamental en este tipo de tumores es
la perdida de expresión de la e-cadherina por distintas mutaciones. Por ello,
la importancia de los factores de riesgo potencialmente modificables no es tan
relevante en este tipo de cáncer [2]. 25% de los CG se consideran del tipo
mixto. Un tumor de tipo difuso puede aparecer en el seno de un tumor de tipo
intestinal [15].
El tipo histológico intestinal de cáncer gástrico,
aparece en pacientes más añosos y se relaciona con un mejor pronóstico que el
tipo difuso.
El adenocarcinoma de tipo difuso, casi el 20% del
total, conformado por células neoplásicas individuales, distribuidas por todo
el tejido, acompañadas de linfocitos, histiocitos y las características células
en anillo de sello. Este tipo de tumor es más común en individuos jóvenes y lo
padecen hombres y mujeres en una proporción equilibrada. En las imágenes de
endoscopia, para el subtipo difuso de cáncer gástrico, es posible que no se
observe una tumoración o ulceración, sino que se observe engrosamiento de los
pliegues gástricos.
El
subtipo difuso es el que más frecuentemente presentan los pacientes en el
estadio IV; los pacientes con histología de tipo difuso van a tener mayor
probabilidad de que el cáncer esté más avanzado al momento del diagnóstico, y
se asocia con más ganglios metastásicos (media de 7,02) respecto al intestinal
(media de 4,54).
Síntomas
Los síntomas más comunes al diagnóstico son el
dolor abdominal (52%) y la pérdida de peso (62%), manifestaciones inespecíficas
y que pueden pasar desapercibidas. Este es uno de los motivos por los cuales el
diagnóstico es tardío en una gran parte de los casos por lo que muchos
pacientes presentan un estadio avanzado y un peor pronóstico [1]. Asimismo, los
pacientes con estadios más avanzados tienen cifras de Hemoglobina (Hb) más
bajas en el momento del diagnóstico, siendo la anemia de estos pacientes multifactorial.
La mayor parte de los pacientes con cáncer gástrico
presentan síntomas al momento del diagnóstico. Los síntomas que se presentan
incluyen molestias vagas en el epigastrio (26%), hematemesis o melena (20%),
anorexia, saciedad temprana (18%) y pérdida de peso inexplicable. Estos
síntomas y signos conducen a una endoscopia y biopsia de tubo digestivo alto.
En ocasiones, la CT realizada para valorar los síntomas abdominales pueden
identificar un engrosamiento gástrico o una tumoración gástrica que es indicación
para la realización de endoscopia de tubo digestivo alto.
La pérdida de peso se cree que está relacionada
fundamentalmente con una disminución de la ingesta, debido a una alimentación
insuficiente por anorexia, náuseas, saciedad precoz… más que por un aumento del
catabolismo de origen tumoral y del dolor abdominal, de localización
epigástrica y constante a lo largo del proceso clínico.
Las náuseas (34%) o saciedad precoz suelen ser el
resultado de la propia masa tumoral. Pueden ser síntomas característicos de un
tipo de adenocarcinoma difuso, llamado linitis plástica, que consiste en una
profunda infiltración tumoral que causa un estómago rígido y con imposibilidad
para distenderse [3].
La anemia puede relacionarse con las pérdidas
sanguíneas que ocasiona el cáncer gástrico [1], pero también pueden estar
implicados otros mecanismos como la malnutrición típica del paciente anciano, o
que por su edad avanzada tengan menos medios de adaptación a las cifras de
hemoglobina.
La hemorragia oculta, acompañada o no de anemia, no
es infrecuente; en contraposición con el sangrado visible, bien por melenas o
por hematemesis, que solo se evidencia en un 20% de los pacientes.
En cuanto a los signos que se pueden encontrar a la
exploración, el más relevante de ellos es la palpación de una masa abdominal,
que no es muy común ya que indica un estadio muy avanzado.
En
algunos casos se pueden presentar síntomas de enfermedad metastásica [4]. Los
lugares más comúnmente afectados son el hígado, el peritoneo y los ganglios,
tanto regionales como a distancia. Otras manifestaciones que se han recogido
incluyen anemia hemolítica microangiopática, estados de hipercoagulabilidad
como el síndrome de Trousseau, o poliarteritis nodosa. Todos estos procesos son
mucho más infrecuentes.
Métodos diagnósticos
El cáncer gástrico es una patología prevalente,
pero infradiagnosticada en sus estadios más iniciales, debido a su presentación
larvada y sus síntomas poco específicos [6], siendo la diseminación linfática
(el estadio tumoral), el predictor más importante de mal pronóstico.
La endoscopia con toma de biopsias, tanto de zonas
con alteración macroscópica como de forma aleatoria por el tejido, supone la
base del diagnóstico del cáncer gástrico. La endoscopia, por tanto, se trata de
un método tanto diagnóstico (si tras la toma de biopsias la anatomía patología
revela la presencia de células tumorales) como de screening, ya que permite la
identificación de lesiones premalignas y facilita un seguimiento más estrecho
de estos pacientes. Sin embargo, la tasa de fallos diagnósticos (falsos
negativos) de la prueba endoscópica puede alcanzar el 25% de los pacientes.
Las distintas guías y consensos no recomiendan
establecer cribado poblacional endoscópico de Cáncer Gástrico (CG) ni de
Helicobacter pylori. Se sugiere cribado endoscópico únicamente en los
individuos con criterios de CG familiar. Se sugiere no implantar el cribado
endoscópico poblacional del CG en nuestro medio, España; ya que no existe una
evidencia definitiva que demuestre que el cribado de CG mediante endoscopia
reduzca la mortalidad (podría ser útil únicamente en poblaciones seleccionadas
en algunas áreas de alto riesgo de Castilla y León o Galicia); y no se
recomienda vigilancia endoscópica en los pacientes con atrofia gástrica sin
metaplasia intestinal, independientemente del grado de extensión [13].
La clínica tan inespecífica del cáncer gástrico
dificulta un diagnóstico precoz, por ello es relevante conocer aquellos
factores que van a determinar un peor pronóstico, para orientar el tratamiento
posterior [5]. Algunos de los parámetros que se tienen en cuenta, son la
estadificación tumoral (cuanto más avanzada esté la progresión y extensión del
tumor, conllevará un peor pronóstico); en relación con la anterior, pero con
una relevancia especial se encuentra el número de ganglios invadidos por el
tumor; y por último destacar el tipo histológico del cáncer, si se trata de un
tipo intestinal o difuso.
La presentación de varios
de los síntomas de alarma hace necesaria la recomendación de una endoscopia
precoz según distintas guías [6], pero también muchos de estos síntomas se
encuentran presentes en pacientes con patología disfágica y dispéptica, que tiene
mucha más incidencia que el cáncer gástrico. Por tanto, no existe un claro
consenso sobre el manejo del paciente con esta sintomatología. No obstante,
diversos estudios [7] también destacan que los síntomas inespecíficos y
similares a los de la disfagia, ocasionan un diagnóstico tardío, sobre todo en
los pacientes más jóvenes y en los que existe menor sospecha de cáncer
gástrico.
Tratamiento
Según la clasificación TNM existen cuatro estadios,
siendo el IV el referido a una afectación más grave y extensa. La pérdida de
peso, el síndrome constitucional y el dolor abdominal, son mucho más frecuentes
en los pacientes con un estadio avanzado (IV). Cuando un paciente refiere
dichos síntomas en la anamnesis o se objetiva pérdida de peso en la
exploración, es más probable que ya se encuentre en un estadio avanzado de la
enfermedad que si no lo refiere.
La presencia de adelgazamiento y dolor abdominal
son los dos únicos datos relacionados estadísticamente con el pronóstico del
paciente. En el metaanálisis realizado por Huang et al. [8] se objetiva este
hecho, indicando que, en varios de los estudios analizados, la anemia se
relaciona significativamente con mayor tamaño tumoral y aumento de la invasión
local y linfática.
El Cáncer Gástrico (CG) debe ser tratado tan pronto
se diagnostica para evitar su progresión y lograr su curación. El tratamiento
endoscópico debe realizarse en aquellos pacientes con lesiones cuyo tamaño
permita la resección completa en una sola pieza y que además tengan una
probabilidad muy baja de tener metástasis ganglionares, y está indicado en
tumores intramucosos diferenciados con un diámetro menor a 2 cm. [11].
La ablación quirúrgica del tumor primario con
bordes microscópicos negativos y con resección de los ganglios linfáticos
regionales es actualmente el único tratamiento curativo; con cirugía sola, las
tasas de supervivencia a los cinco años se acercan al 25%. La resección
paliativa del tumor primario por lo general se realiza solo si hay síntomas
como sangrado u obstrucción incontrolables que no se pueden aliviar por otros
medios. El tratamiento multimodal con quimioterapia sistémica mejora las tasas
de supervivencia a cinco años en un 10% a 15% en comparación con la cirugía
sola. Los cánceres en estadio clínico IV son subsidiarios únicamente de
tratamiento paliativo.
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