MEDICINA: Cancer Gástrico.

Epidemiología

El cáncer gástrico tuvo una incidencia en nuestro país de 7313 casos nuevos en el año 2021, afectando más a los hombres, con una edad superior a los 65 años. A nivel mundial, el cáncer gástrico sigue siendo muy común, con una incidencia global de 1,03 millones de casos nuevos por año y 780.000 muertes, lo que convierte al cáncer gástrico en la tercera causa más común de muerte por cáncer. La supervivencia observada en nuestro país a los 5 años para este tipo de cáncer, es de tan solo el 21% de los pacientes, lo cual contrasta notablemente con otros como el de mama (con una supervivencia del 78%) o el de colon (47%).

La edad media del paciente al diagnóstico corresponde a los 72 años. La edad de presentación en el subtipo difuso es menor (media de 70,21 años) que en el tipo intestinal (media de 74,07 años). El anaplásico se relaciona con alteraciones genéticas y, por tanto, es más frecuente en pacientes jóvenes.

El CG (Cáncer Gástrico) es una neoplasia con mal pronóstico y se sigue asociando a una elevada mortalidad [14]. Esta elevada mortalidad se debe a múltiples factores, entre ellos el hecho de que el diagnóstico se realiza en estadios avanzados.

Histología

Los tipos histológicos del adenocarcinoma gástrico con base en la clasificación de Lauren [9] son el intestinal, el difuso y las formas mixtas. El de tipo difuso (también conocido como infiltrativo), tiene un peor pronóstico que el tipo intestinal. El cáncer gástrico difuso hereditario es un tumor poco frecuente y es causa del 2% de todo el cáncer gástrico. Se debe a mutaciones de líneas germinales del gen de la e-cadherina y sigue un patrón autosómico dominante de alta penetrancia [10]. Diversos estudios han demostrado que el evento carcinogénico fundamental en este tipo de tumores es la perdida de expresión de la e-cadherina por distintas mutaciones. Por ello, la importancia de los factores de riesgo potencialmente modificables no es tan relevante en este tipo de cáncer [2]. 25% de los CG se consideran del tipo mixto. Un tumor de tipo difuso puede aparecer en el seno de un tumor de tipo intestinal [15].

El tipo histológico intestinal de cáncer gástrico, aparece en pacientes más añosos y se relaciona con un mejor pronóstico que el tipo difuso.

El adenocarcinoma de tipo difuso, casi el 20% del total, conformado por células neoplásicas individuales, distribuidas por todo el tejido, acompañadas de linfocitos, histiocitos y las características células en anillo de sello. Este tipo de tumor es más común en individuos jóvenes y lo padecen hombres y mujeres en una proporción equilibrada. En las imágenes de endoscopia, para el subtipo difuso de cáncer gástrico, es posible que no se observe una tumoración o ulceración, sino que se observe engrosamiento de los pliegues gástricos.

El subtipo difuso es el que más frecuentemente presentan los pacientes en el estadio IV; los pacientes con histología de tipo difuso van a tener mayor probabilidad de que el cáncer esté más avanzado al momento del diagnóstico, y se asocia con más ganglios metastásicos (media de 7,02) respecto al intestinal (media de 4,54).

Síntomas

Los síntomas más comunes al diagnóstico son el dolor abdominal (52%) y la pérdida de peso (62%), manifestaciones inespecíficas y que pueden pasar desapercibidas. Este es uno de los motivos por los cuales el diagnóstico es tardío en una gran parte de los casos por lo que muchos pacientes presentan un estadio avanzado y un peor pronóstico [1]. Asimismo, los pacientes con estadios más avanzados tienen cifras de Hemoglobina (Hb) más bajas en el momento del diagnóstico, siendo la anemia de estos pacientes multifactorial.

La mayor parte de los pacientes con cáncer gástrico presentan síntomas al momento del diagnóstico. Los síntomas que se presentan incluyen molestias vagas en el epigastrio (26%), hematemesis o melena (20%), anorexia, saciedad temprana (18%) y pérdida de peso inexplicable. Estos síntomas y signos conducen a una endoscopia y biopsia de tubo digestivo alto. En ocasiones, la CT realizada para valorar los síntomas abdominales pueden identificar un engrosamiento gástrico o una tumoración gástrica que es indicación para la realización de endoscopia de tubo digestivo alto.

La pérdida de peso se cree que está relacionada fundamentalmente con una disminución de la ingesta, debido a una alimentación insuficiente por anorexia, náuseas, saciedad precoz… más que por un aumento del catabolismo de origen tumoral y del dolor abdominal, de localización epigástrica y constante a lo largo del proceso clínico.

Las náuseas (34%) o saciedad precoz suelen ser el resultado de la propia masa tumoral. Pueden ser síntomas característicos de un tipo de adenocarcinoma difuso, llamado linitis plástica, que consiste en una profunda infiltración tumoral que causa un estómago rígido y con imposibilidad para distenderse [3].

La anemia puede relacionarse con las pérdidas sanguíneas que ocasiona el cáncer gástrico [1], pero también pueden estar implicados otros mecanismos como la malnutrición típica del paciente anciano, o que por su edad avanzada tengan menos medios de adaptación a las cifras de hemoglobina.

La hemorragia oculta, acompañada o no de anemia, no es infrecuente; en contraposición con el sangrado visible, bien por melenas o por hematemesis, que solo se evidencia en un 20% de los pacientes.

En cuanto a los signos que se pueden encontrar a la exploración, el más relevante de ellos es la palpación de una masa abdominal, que no es muy común ya que indica un estadio muy avanzado.

En algunos casos se pueden presentar síntomas de enfermedad metastásica [4]. Los lugares más comúnmente afectados son el hígado, el peritoneo y los ganglios, tanto regionales como a distancia. Otras manifestaciones que se han recogido incluyen anemia hemolítica microangiopática, estados de hipercoagulabilidad como el síndrome de Trousseau, o poliarteritis nodosa. Todos estos procesos son mucho más infrecuentes.

Métodos diagnósticos

El cáncer gástrico es una patología prevalente, pero infradiagnosticada en sus estadios más iniciales, debido a su presentación larvada y sus síntomas poco específicos [6], siendo la diseminación linfática (el estadio tumoral), el predictor más importante de mal pronóstico.

La endoscopia con toma de biopsias, tanto de zonas con alteración macroscópica como de forma aleatoria por el tejido, supone la base del diagnóstico del cáncer gástrico. La endoscopia, por tanto, se trata de un método tanto diagnóstico (si tras la toma de biopsias la anatomía patología revela la presencia de células tumorales) como de screening, ya que permite la identificación de lesiones premalignas y facilita un seguimiento más estrecho de estos pacientes. Sin embargo, la tasa de fallos diagnósticos (falsos negativos) de la prueba endoscópica puede alcanzar el 25% de los pacientes.

Las distintas guías y consensos no recomiendan establecer cribado poblacional endoscópico de Cáncer Gástrico (CG) ni de Helicobacter pylori. Se sugiere cribado endoscópico únicamente en los individuos con criterios de CG familiar. Se sugiere no implantar el cribado endoscópico poblacional del CG en nuestro medio, España; ya que no existe una evidencia definitiva que demuestre que el cribado de CG mediante endoscopia reduzca la mortalidad (podría ser útil únicamente en poblaciones seleccionadas en algunas áreas de alto riesgo de Castilla y León o Galicia); y no se recomienda vigilancia endoscópica en los pacientes con atrofia gástrica sin metaplasia intestinal, independientemente del grado de extensión [13].

La clínica tan inespecífica del cáncer gástrico dificulta un diagnóstico precoz, por ello es relevante conocer aquellos factores que van a determinar un peor pronóstico, para orientar el tratamiento posterior [5]. Algunos de los parámetros que se tienen en cuenta, son la estadificación tumoral (cuanto más avanzada esté la progresión y extensión del tumor, conllevará un peor pronóstico); en relación con la anterior, pero con una relevancia especial se encuentra el número de ganglios invadidos por el tumor; y por último destacar el tipo histológico del cáncer, si se trata de un tipo intestinal o difuso.

La presentación de varios de los síntomas de alarma hace necesaria la recomendación de una endoscopia precoz según distintas guías [6], pero también muchos de estos síntomas se encuentran presentes en pacientes con patología disfágica y dispéptica, que tiene mucha más incidencia que el cáncer gástrico. Por tanto, no existe un claro consenso sobre el manejo del paciente con esta sintomatología. No obstante, diversos estudios [7] también destacan que los síntomas inespecíficos y similares a los de la disfagia, ocasionan un diagnóstico tardío, sobre todo en los pacientes más jóvenes y en los que existe menor sospecha de cáncer gástrico.

Tratamiento

Según la clasificación TNM existen cuatro estadios, siendo el IV el referido a una afectación más grave y extensa. La pérdida de peso, el síndrome constitucional y el dolor abdominal, son mucho más frecuentes en los pacientes con un estadio avanzado (IV). Cuando un paciente refiere dichos síntomas en la anamnesis o se objetiva pérdida de peso en la exploración, es más probable que ya se encuentre en un estadio avanzado de la enfermedad que si no lo refiere.

La presencia de adelgazamiento y dolor abdominal son los dos únicos datos relacionados estadísticamente con el pronóstico del paciente. En el metaanálisis realizado por Huang et al. [8] se objetiva este hecho, indicando que, en varios de los estudios analizados, la anemia se relaciona significativamente con mayor tamaño tumoral y aumento de la invasión local y linfática.

El Cáncer Gástrico (CG) debe ser tratado tan pronto se diagnostica para evitar su progresión y lograr su curación. El tratamiento endoscópico debe realizarse en aquellos pacientes con lesiones cuyo tamaño permita la resección completa en una sola pieza y que además tengan una probabilidad muy baja de tener metástasis ganglionares, y está indicado en tumores intramucosos diferenciados con un diámetro menor a 2 cm. [11].

La ablación quirúrgica del tumor primario con bordes microscópicos negativos y con resección de los ganglios linfáticos regionales es actualmente el único tratamiento curativo; con cirugía sola, las tasas de supervivencia a los cinco años se acercan al 25%. La resección paliativa del tumor primario por lo general se realiza solo si hay síntomas como sangrado u obstrucción incontrolables que no se pueden aliviar por otros medios. El tratamiento multimodal con quimioterapia sistémica mejora las tasas de supervivencia a cinco años en un 10% a 15% en comparación con la cirugía sola. Los cánceres en estadio clínico IV son subsidiarios únicamente de tratamiento paliativo.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Venerito M, Link A, Rokkas T, Malfertheiner P. “Gastric cancer-clinical and epidemiological aspects.” Helicobacter. Septiembre de 2016; 21:39-44.

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[3] Najam AA, Yao JC, Lenzi R, et al. “Linitis plastica is common in women and in poorly differentiated and signet ring cell histologies: an analysis of 217 patients”. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21: 166a.

[4] Hochberg L, S Hoffman M. “Types of adnexal masses.” UpToDate [Internet]. [citado 5 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/types-ofadnexal-masses.

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[8] Maconi G, Kurihara H, Panizzo V, Russo A, Cristaldi M, Marrelli D, Roviello F, de Manzoni G, Di Leo A, Morgagni P, Bechi P, Bianchi Porro G, Taschieri AM. “Gastric cancer in young patients with no alarm symptoms: focus on delay in diagnosis, stage of neoplasm and survival.” Scand J Gastroenterol 2003; 38: 1249-1255.

[9] Lauren P. “The two histological main types of gastric carcinoma: Diffuse and so alled intestinal-type carcinoma, an attempt ata histolo-clinical classification.” Acta Pathol Microbiol Scand.1965;64:31---49.

[10] Cardoso R, Coburn N, Seevaratnam R, et al. “A syste-matic review of the indications for genetic testing andprophylactic gastrectomy among patients with hereditarydiffuse gastric cancer.” Gastric Cancer. 2012;15 Suppl 1: S153---63.

[11] Consenso mexicano sobre detección y tratamiento del cáncer gástrico incipiente. Revista de Gastroenterología de México. 2020;85(1):69---85.

[13] Documento de posicionamiento de la AEG, la SEED y la SEAP sobre cribado de cáncer gástrico en poblaciones con baja incidencia. Gastroenterología y Hepatología 44 (2021) 67---86.

[14] Galcerán J, Ameijide A, Carulla M, Bonet RP. “Estimaciones de la incidencia y la supervivencia del cáncer en España y su situación en Europa.” Redecan. 2014.

[15] Wang J.E., Kim S.E., Lee B.E., Park S., Hwang J.H., Huang R.J. “The Risk of Diffuse-type Gastric Cancer Following Diagnosis with Gastric Precancerous Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Cancer Causes Control. 2022 February; 33(2): 183–191.