MEDICINA: Apendicitis aguda

  

El inicio del intestino grueso se conoce como ciego, al que llega el intestino delgado, su parte conocida como íleon, no en la zona en que empieza dicho intestino grueso, como sería lógico, sino en la pared lateral. Debajo de la entrada del íleon queda el ciego, que acaba en forma de saco, y de él, de manera postero-interna, surge un tubo pequeño y estrecho que se conoce como apéndice y que también acaba en forma de saco.

El apéndice es variable en cuanto a su tamaño, que puede ir de 2 a 20 cm, y también es muy variable en cuanto a la posición que ocupa en el abdomen, así como en su relación con los distintos órganos adyacentes [1]. Debido a la falta de acuerdo, se han propuesto numerosas clasificaciones según la posición del apéndice en el abdomen.

En cuanto a la apendicitis aguda, es una de las urgencias quirúrgicas más comunes en todo el mundo, habiéndose estimado un riesgo de 7-8% de sufrirla a lo largo de la vida. A pesar de ser tan común, aún existe una ausencia de parámetros que identifiquen en la valoración inicial la severidad de la apendicitis, por lo que la obtención de un diagnóstico fiable sigue siendo un reto [9]. El pico de incidencia (es decir, donde existe una mayor frecuencia de aparición) se da entre los 10 y los 30 años.

La presentación típica [2] incluye dolor epigástrico o periumbilical, junto a náuseas, vómitos y anorexia. Tras unas cuantas horas, el dolor se desplaza al cuadrante inferior derecho del abdomen, zona conocida como Fosa Ilíaca Derecha (FID). El paciente presenta hipertermia o fiebre (de 37,3 a 38,3ºC), y dolor al palpar el punto de McBurney, situado en la unión de los tercios medio y externo de una línea imaginaria que uniría el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. En ese mismo punto existe dolor al descomprimirlo súbitamente, lo que se conoce como signo de Blumberg.

Sin embargo, esta presentación típica solamente ocurre en el 50% de los pacientes. La apendicitis que ocurre en un adulto [8] puede empezar de una forma atípica e insidiosa, con temperatura normal, disminución de ruidos intestinales y una masa en cuadrante inferior derecho. No es frecuente la presencia de leucocitosis (cifras elevadas de leucocitos) y hay que buscar signos irritación abdominal. De hecho, en aquellos pacientes que presenten sólo dolor o sólo irritación peritoneal, debe pedirse análisis de sangre y orina, junto al test de embarazo si es mujer, para descartar las alternativas diagnósticas de infección de orina o la existencia de un embarazo ectópico (fuera de la cavidad uterina). Según la Guía Práctica Clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social, la hipersensibilidad al rebote, que es en lo que consiste el signo de Blumberg, sólo aparece en el 26% de los casos. La misma guía indica que en los pacientes de 20 a64 años, la rigidez abdominal está presente en el 43% de los mismos y el diagnóstico correcto al ingreso hospitalario solamente alcanza el 61% [8].

Un dolor localizado puede orientar hacia una peritonitis circunscrita que tanto puede ser una apendicitis, como una colecistitis o una diverticulitis [11].

Todos y cada uno de los signos clínicos por separado tienen un valor predictivo escaso. En combinación, se acercan más al diagnóstico, aunque no llegan a ser exactamente precisos. Debido a esta circunstancia, se han desarrollado varios índices de riesgo clínico. El más usado es el de Alvarado, que valora síntomas, signos y resultados de laboratorio [9].

Las apendicitis que ocurren en un apéndice localizado en zonas inusuales pueden presentar síntomas atípicos y signos que pueden llevar a una ausencia de diagnóstico o a un diagnóstico erróneo, con una mayor incidencia de complicaciones, como la perforación [3]. De hecho, la apendicitis puede simular a otro tipo de dolores abdominales agudos, tales como adenitis mesentérica, infección del tracto urinario, divertículo de Meckel, colecistitis o patología ginecológica [1]. Cuando el dolor de la apendicitis es de tipo sordo, se puede confundir con una diverticulitis o con una pielonefritis [6].

El signo de Blumberg lo que indica es irritación peritoneal en FID, pero no es exclusivo de apendicitis, sino que se debe a patologías que estén irritando el peritoneo en dicha FID.

Los estudios de laboratorio, en el caso de apendicitis, suelen mostrar una leucocitosis que va de 12.000 a 15.000 leucos/mml [2]. La patología urológica no da signos de irritación peritoneal. Los síntomas urinarios, en el caso de una apendicitis, se asocian con un apéndice difícil de diagnosticar y que con más frecuencia causa complicaciones [7].

El uso de la ecografía ha resultado tener una sensibilidad del 86% (de 100 casos en que se diagnostica apendicitis por la ecografía, 86 son apendicitis). Si damos la vuelta a las cifras, de 100 casos en los que el diagnóstico de apendicitis se realizó basándose en los hallazgos de la ecografía y que acabaron en apendicectomía, 14 casos no lo eran. Lo que indica que la precisión diagnóstica se encuentra limitada, no es completa. Los mejores resultados se obtienen en niños, que tienen típicamente una piel abdominal más fina, con menos grasa abdominal. Los adultos, en cambio, tienen un panículo adiposo a nivel abdominal que en ocasiones dificulta la exploración ecográfica, y, por tanto, dicha precisión diagnóstica [9].

Incluso ni el TAC, ni la RMN de urgencia son capaces de discriminar entre apendicitis perforada y no perforada, lo cual limita a los médicos a la hora de aplicar el tratamiento más adecuado, pues en algunos casos de apendicitis, ésta responde adecuadamente a una terapia antibiótica [9] y no llega a ser necesaria la apendicectomía.

El abordaje laparoscópico permite a los cirujanos inspeccionar la cavidad abdominal y excluir los distintos diagnósticos [4]. Además, la apendicectomía laparoscópica para aquellos apéndices que presentan una posición anatómica infrecuente es mejor opción que la técnica de laparotomía (intervención quirúrgica clásica), ya que permite la localización del apéndice con una única incisión individual y pequeña para la cámara, y una vez localizado el mismo, es cuando se realizan las correspondientes incisiones para los trócares que extirparán dicho apéndice [5]. El sistema de clipaje mediante Hemolock es uno de los más avanzados en el momento de la intervención de la paciente [12].

Por último, la presentación puede variar a lo largo del día. Retrasos de 12 a 24 horas en pacientes estables hemodinámicamente (es decir, con buena Frecuencia Cardíaca, Tensión Arterial y Saturación de O2) no se asocian a un incremento en el riesgo de perforación [10]. Por ello, un tiempo de observación amplio en pacientes con signos confusos, junto a la revisión de la situación clínica por intervalos, incrementa la precisión diagnóstica sin incrementar el riesgo de perforación en una apendicitis aguda.

De hecho, se ha podido asociar un incremento de la morbilidad (aparición de complicaciones) en la cirugía inmediata con una Odds Ratio de 3,3 (valor estadístico que representa la probabilidad de que un fenómeno esté asociado a otro, en este caso la apendicectomía temprana con la aparición de complicaciones), lo que manifiesta un riesgo innecesario de resección ileocecal (7,4%) [9]. Por otro lado, la aparición de un absceso pélvico tiene una frecuencia de 9,4%, es decir, casi en 1 de cada 10 casos de apendicectomía, a pesar de un tratamiento quirúrgico adecuado, surge esta complicación. Como todo médico conoce, un absceso en abdomen puede conllevar la aparición de una perforación intestinal, así como una perforación en tracto gastrointestinal puede dar lugar a un absceso abdominal [9].

Las tasas que se alcanzan de complicación post-apendicectomía varían del 8,2 al 31,4%. Incluso las apendicectomías negativas, es decir, las apendicectomías realizadas y en las que no se han encontrado apendicitis presenta el mismo incremento de mortalidad a los 30 días y a los 5 años que aquellas apendicectomías en que se ha encontrado un apéndice perforado [13].

No debemos olvidar que la apendicitis es, en realidad, un proceso infeccioso intraperitoneal y, por tanto, la posibilidad de aparición de complicaciones en el postoperatorio no se pueden calificar como “raras” o “poco frecuentes” [14]. Las apendicitis agudas complicadas con perforación y peritonitis constituyen un 3,6% del total de apendicectomías. Los abscesos intraperitoneales un 1% [15]. Estos abscesos intraperitoneales hacen que la perforación intestinal aumente de un 1,7 a un 7,5% [16].

En cuanto a las manifestaciones clínicas de una perforación intestinal, el cuadro típico consiste en un dolor brusco, intenso y súbito, describiéndolo el paciente como “una puñalada”; permanecen absolutamente quietos, ya que los movimientos aumentan el dolor; la respiración es superficial y el aspecto es sudoroso. Si la perforación está “encubierta” por estructuras vecinas, la clínica es más moderada, más prolongada en el tiempo, lo que lleva a un retraso diagnóstico de dicha perforación [11].

BIBLIOGRAFÍA

[1] “Impact of the appendiceal position on the diagnosis and treatment of pediatric apendicitis”. Aneiros Castro B., Can Novillo I., García Vázquez A., Yuste García P., Ferrero Herrero E., Gómez Fraile A. Rev Paul Pediatr. 2019; 37(2): 161-165.

[2] “Apendicitis”. Ansari P. Manual MSD para profesionales. Última modificación septiembre-2021. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-gastrointestinales/abdomen-agudo-y-gastroenterolog%C3%ADa-quir%C3%BArgica/apendicitis.

[3] “A diagnostic dilemma: Left-sided appendicitis in a 10 year old boy with previously undiagnosed intestinal malrotation. A case report.” Shekhar A, Hendahewa R, Premaratne G. Int J Surg Case Rep. 2015; 14:10-12.

[4] Karakus SC, Kilincaslan H, Koku N, Ertaskin I. “Is single port incisionless- intracorporeal conventional equipmentendoscopic surgery feasible in patients with retrocecal acute appendicitis?” J Korean Surg Soc. 2013; 85:80-3.

[5] Fernandez EM, Favre Rizzo J, Artega González I, Hernández Hernández JR. “Left- sided appendicitis: diagnosis and minimally invasive treatment.” Acta Gastroenterol Latinoam. 2014; 44:62-6.

[6] “Dolor abdominal agudo”. Ansari P. Manual MSD para profesionales. Última modificación septiembre-2021. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-gastrointestinales/abdomen-agudo-y-gastroenterolog%C3%ADa-quir%C3%BArgica/dolor-abdominal-agudo?query=Dolor%20abdominal%20agudo

[7] “Síndrome urinario por apendicitis retrocecal.” Vicente Navarro E., Ferrándiz Gutiérrez M., Sánchez Calderón M., Rodríguez Ariza S., Brizzola Andreini N. E., Gutiérrez Férriz G., Fracés Artiga P., Antón Maldonado V., Peiro Muntadas L. Semergen. 2016; 42(Espec Congr 15):136.

[8] “Diagnóstico de Apendicitis Aguda. Guía de referencia rápida.” División de Excelencia Clínica. Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad. Unidad de Atención Médica. Dirección de Prestaciones Médicas. Instituto Mexicano del Seguro Social. http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/031GER.pdf

[9] “Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management.” Bhangu A., Søreide K, Di Saverio S., Hansson Assarsson J, Thurston Drake F. The Lancet. September 26, 2015; Vol. 386: 1279-1287.

[10] Drake FT, Mottey NE, Farrokhi ET, et al. Time to appendectomy and risk of perforation in acute appendicitis. JAMA Surg 2014; 149: 837–44.

[11] “Abdomen agudo quirúrgico”. Caínzos Fernández M. A., Domínguez Comesaña E., González Rodríguez F. J., Blanco Freire M. N., Parada González P., Lesquereux Martínez L., Fernández López F. Medicine. 2020; 13(10):523-40.

[12] “Grapadora endoscópica en comparación con clip Hem-o-lok® para sujetar el muñón del apéndice y el mesoapéndice durante una apendicectomía laparoscópica.” Al-Temimi MH, Berglin MA, Kim EG, Tessier DJ, Johna SD. Am J Surg. 2017; 214(6):1143-1148.

[13] Andersson RE. “Short and long-term mortality after appendectomy in Sweden 1987 to 2006. Influence of appendectomy diagnosis, sex, age, co-morbidity, surgical method, hospital volume, and time period. A national population-based cohort study”. World J Surg 2013; 37: 974–81.

[14] Aguiló J., Peiró S., Muñoz C., García del Caño J., Garay M., Viciano V., Ferri R., García-Botella M., Medrano J. y Torró J. “Efectos adversos en la cirugía de la apendicitis aguda”. Cir Esp. 2005; 78(5):312-7.

[15] McKellar A, Mackay AJ. “Wound and intraperitoneal infection following appendicectomy for perforated or gangrenous appendicitis.” Aust N Z J Surg. 1986; 56:489-91.

[16] Reid RI, Dobbs BR, Frizelle FA. “Risk factors for post-appendicectomyintra-abdominal abscess”. Aust N Z J Surg. 1999; 69:373-4.