MEDICINA: Prolapso de los órganos pélvicos

 

El prolapso de los órganos pélvicos (POP) se define como el descenso de uno o más órganos, entre los que se incluyen el útero, la vagina, la uretra, la vejiga, el recto, el colon sigmoide o el intestino delgado, desde su posición anatómica habitual.

Este desplazamiento se produce como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y puede alcanzar diferentes grados. Según los estudios, un 41% de mujeres no histerectomizadas y un 38% de mujeres histerectomizadas (que se le ha extirpado el útero) tenían algún tipo de POP, siendo el prolapso del compartimento anterior el más frecuente en todas las series de pacientes [1].

En la exploración ginecológica se manifiesta como un descenso del cuello uterino o de las paredes vaginales (anterior, lateral, posterior o superior). En el prolapso de la pared vaginal anterior puede encontrarse la uretra o la vejiga.

Existen factores iniciadores, como es el caso del parto vaginal; factores favorecedores, como la obesidad; y factores descompensadores como el envejecimiento. Dentro de ellos la paridad (el número de partos) es el factor de riesgo que con mayor frecuencia se asocia al POP. Dentro de los factores de riesgo modificables se encuentra la obesidad, en dónde un índice de masa corporal (IMC) por encima de 25 implica un incremento del riesgo [5].

En una gran parte de los casos, las lesiones de los tejidos pélvicos comienzan con los partos. De hecho, está establecido que el riesgo relativo de prolapso genital aumenta de forma significativa con el número de partos [2]. El daño postparto no sólo incluye desgarros en la musculatura perineal, sino también la sobredistensión del hiato genital, lo que favorece el POP [3].

El síntoma fundamental es la sensación de bulto genital y este síntoma es independiente de la gravedad del prolapso. Además, el prolapso genital sintomático puede asociarse a disfunciones sexuales, siendo la más frecuente la dispareunia (dolor con las actividades sexuales). Otra sintomatología puede ser la sensación de peso o dolor en la región genital, dolor lumbar inespecífico o estreñimiento [4].

El tratamiento puede ser conservador. En este caso, lo primero es eliminar o reducir los factores de riesgo, intentando reducir el peso para conseguir niveles de IMC<25. También existen ejercicios para la musculatura del suelo pélvico. Estos ejercicios son efectivos a la hora de reducir los síntomas de disfunción del suelo pélvico, pero no hay evidencia que nos indique su efectividad para reducir la severidad del prolapso. Por último, los pesarios son una opción viable. Son unos dispositivos, normalmente de silicona que se colocan en la vagina para “empujar” el prolapso a la situación anatómica normal. Precisan de vigilancia periódica y del uso de estrógenos tópicos y antisépticos vaginales. También puede usarse el pesario mientras se espera la cirugía, en casos de prolapsos muy avanzados.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el POP es sintomático y afecta a la calidad de vida [6]. Normalmente, esto ocurre en pacientes con un grado II o superior de POP. Sus objetivos son que el síntoma principal, la sensación de bulto genital, quede resuelto; que haya una mejoría de las disfunciones encontradas en el estudio preoperatorio, y prevenir la recurrencia. Sin embargo, por desgracia no siempre son alcanzables y dependen en gran medida tanto de las características de la paciente como de la presencia de factores de riesgo.

Las técnicas quirúrgicas existentes son:

A. Obliterativas o colpocleisis: en ellas se cierra el orificio genital para evitar que el prolapso salga al exterior. Se emplea en pacientes de edad avanzada, prolapsos importantes, alto riesgo de recidiva, o que acepten la incapacidad de mantener relaciones sexuales coitales.

B. Reconstructivas: son aquellas en que intentan, tal como su nombre indica, reconstruir la “solidez” de la parte del aparato genital afectado. Y se dividen, a su vez en:

1) Reconstructivas del compartimiento anterior. Cuando hay afectación de la pared vaginal anterior.

2) Reconstructivas del compartimento apical. Cuando el prolapso procede de la parte superior de la vagina, zona conocida también como “cúpula vaginal”.

3) Reconstructivas del compartimento posterior. Al afectar a la pared posterior de la vagina.

Las principales complicaciones de esta cirugía son dos: La dispareunia o dolor al mantener relaciones sexuales; y el Dolor Pélvico Crónico (DPC) [7]. Por otro lado, las tasas de recidiva (de que vuelva a aparecer el POP) son muy variables y se han publicado tasas de reintervención entre el 0,7% y el 5,4%.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Boyles SH, Weber AM, Meyn L. “Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997”. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:108-15.

[2] De Lancey JOL. “The hidden epidemia of pelvic floor dysfunction. Achievable goals for improved prevention and treatment”. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1488-95.

[3] Dietz, H., J. De Leon, and K. Shek “Ballooning of the levator hiatus”. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008. 31: p. 676-680.

[4] Barber MD. “Symptoms and outcome measures of pelvic organ prolapse”. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:648-61.

[5] Friedman T, Eslick GD, Dietz HP. “Risk factors for prolapse recurrence: Systematic review and meta-analysis”. Int Urogynecol J 2018; 29(1):13-21.

[6] Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. “Surgical management of pelvic organ prolapse in women”. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD004014.

[7] Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. “Prolapso de los órganos pélvicos”. Prog Obstet Ginecol 2020; 63(1):54-59.

[8] J. Moore. “Causes of chronic pelvic pain”. Bailliere´s Clinical Obstetric and Gynaecology 2000 Vol 14, No.3, 398-402.