El inicio del intestino grueso se conoce como
ciego, al que llega el intestino delgado, su parte conocida como íleon, no en
la zona en que empieza dicho intestino grueso, como sería lógico, sino en la
pared lateral. Debajo de la entrada del íleon queda el ciego, que acaba en
forma de saco, y de él, de manera postero-interna, surge un tubo pequeño y
estrecho que se conoce como apéndice y que también acaba en forma de saco.
El apéndice es variable en cuanto a su tamaño, que
puede ir de 2 a 20 cm, y también es muy variable en cuanto a la posición que
ocupa en el abdomen, así como en su relación con los distintos órganos
adyacentes [1]. Debido a la falta de acuerdo, se han propuesto numerosas
clasificaciones según la posición del apéndice en el abdomen.
En cuanto a la apendicitis aguda, es una de las
urgencias quirúrgicas más comunes en todo el mundo, habiéndose estimado un
riesgo de 7-8% de sufrirla a lo largo de la vida. A pesar de ser tan común, aún
existe una ausencia de parámetros que identifiquen en la valoración inicial la
severidad de la apendicitis, por lo que la obtención de un diagnóstico fiable
sigue siendo un reto [9]. El pico de incidencia (es decir, donde existe una
mayor frecuencia de aparición) se da entre los 10 y los 30 años.
La presentación típica [2] incluye dolor
epigástrico o periumbilical, junto a náuseas, vómitos y anorexia. Tras unas
cuantas horas, el dolor se desplaza al cuadrante inferior derecho del abdomen,
zona conocida como Fosa Ilíaca Derecha (FID). El paciente presenta hipertermia
o fiebre (de 37,3 a 38,3ºC), y dolor al palpar el punto de McBurney, situado en
la unión de los tercios medio y externo de una línea imaginaria que uniría el
ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. En ese mismo punto existe dolor al
descomprimirlo súbitamente, lo que se conoce como signo de Blumberg.
Sin
embargo, esta presentación típica solamente ocurre en el 50% de los pacientes.
La apendicitis que ocurre en un adulto [8] puede empezar de una forma atípica e
insidiosa, con temperatura normal, disminución de ruidos intestinales y una
masa en cuadrante inferior derecho. No es frecuente la presencia de
leucocitosis (cifras elevadas de leucocitos) y hay que buscar signos irritación
abdominal. De hecho, en aquellos pacientes que presenten sólo dolor o sólo
irritación peritoneal, debe pedirse análisis de sangre y orina, junto al test
de embarazo si es mujer, para descartar las alternativas diagnósticas de
infección de orina o la existencia de un embarazo ectópico (fuera de la cavidad
uterina). Según la Guía Práctica Clínica del Instituto Mexicano del Seguro
Social, la hipersensibilidad al rebote, que es en lo que consiste el signo de
Blumberg, sólo aparece en el 26% de los casos. La misma guía indica que en los
pacientes de 20 a64 años, la rigidez abdominal está presente en el 43% de los
mismos y el diagnóstico correcto al ingreso hospitalario solamente alcanza el
61% [8].
Un dolor localizado puede orientar hacia una
peritonitis circunscrita que tanto puede ser una apendicitis, como una
colecistitis o una diverticulitis [11].
Todos y cada uno de los signos clínicos por
separado tienen un valor predictivo escaso. En combinación, se acercan más al
diagnóstico, aunque no llegan a ser exactamente precisos. Debido a esta
circunstancia, se han desarrollado varios índices de riesgo clínico. El más
usado es el de Alvarado, que valora síntomas, signos y resultados de
laboratorio [9].
Las apendicitis que ocurren en un apéndice
localizado en zonas inusuales pueden presentar síntomas atípicos y signos que
pueden llevar a una ausencia de diagnóstico o a un diagnóstico erróneo, con una
mayor incidencia de complicaciones, como la perforación [3]. De hecho, la
apendicitis puede simular a otro tipo de dolores abdominales agudos, tales como
adenitis mesentérica, infección del tracto urinario, divertículo de Meckel,
colecistitis o patología ginecológica [1]. Cuando el dolor de la apendicitis es
de tipo sordo, se puede confundir con una diverticulitis o con una
pielonefritis [6].
El signo de Blumberg lo que
indica es irritación peritoneal en FID, pero no es exclusivo de apendicitis,
sino que se debe a patologías que estén irritando el peritoneo en dicha FID.
Los estudios de laboratorio, en el caso de
apendicitis, suelen mostrar una leucocitosis que va de 12.000 a 15.000
leucos/mml [2]. La patología urológica no da signos de irritación peritoneal.
Los síntomas urinarios, en el caso de una apendicitis, se asocian con un
apéndice difícil de diagnosticar y que con más frecuencia causa complicaciones
[7].
El uso de la ecografía ha resultado tener una
sensibilidad del 86% (de 100 casos en que se diagnostica apendicitis por la
ecografía, 86 son apendicitis). Si damos la vuelta a las cifras, de 100 casos
en los que el diagnóstico de apendicitis se realizó basándose en los hallazgos
de la ecografía y que acabaron en apendicectomía, 14 casos no lo eran. Lo que
indica que la precisión diagnóstica se encuentra limitada, no es completa. Los
mejores resultados se obtienen en niños, que tienen típicamente una piel abdominal
más fina, con menos grasa abdominal. Los adultos, en cambio, tienen un panículo
adiposo a nivel abdominal que en ocasiones dificulta la exploración ecográfica,
y, por tanto, dicha precisión diagnóstica [9].
Incluso ni el TAC, ni la RMN de urgencia son
capaces de discriminar entre apendicitis perforada y no perforada, lo cual
limita a los médicos a la hora de aplicar el tratamiento más adecuado, pues en
algunos casos de apendicitis, ésta responde adecuadamente a una terapia
antibiótica [9] y no llega a ser necesaria la apendicectomía.
El
abordaje laparoscópico permite a los cirujanos inspeccionar la cavidad
abdominal y excluir los distintos diagnósticos [4]. Además, la apendicectomía
laparoscópica para aquellos apéndices que presentan una posición anatómica
infrecuente es mejor opción que la técnica de laparotomía (intervención
quirúrgica clásica), ya que permite la localización del apéndice con una única
incisión individual y pequeña para la cámara, y una vez localizado el mismo, es
cuando se realizan las correspondientes incisiones para los trócares que
extirparán dicho apéndice [5]. El sistema de clipaje mediante Hemolock es uno
de los más avanzados en el momento de la intervención de la paciente [12].
Por último, la presentación puede variar a lo largo
del día. Retrasos de 12 a 24 horas en pacientes estables hemodinámicamente (es
decir, con buena Frecuencia Cardíaca, Tensión Arterial y Saturación de O2) no
se asocian a un incremento en el riesgo de perforación [10]. Por ello, un
tiempo de observación amplio en pacientes con signos confusos, junto a la
revisión de la situación clínica por intervalos, incrementa la precisión
diagnóstica sin incrementar el riesgo de perforación en una apendicitis aguda.
De hecho, se ha podido asociar un incremento de la
morbilidad (aparición de complicaciones) en la cirugía inmediata con una Odds
Ratio de 3,3 (valor estadístico que representa la probabilidad de que un
fenómeno esté asociado a otro, en este caso la apendicectomía temprana con la
aparición de complicaciones), lo que manifiesta un riesgo innecesario de
resección ileocecal (7,4%) [9]. Por otro lado, la aparición de un absceso
pélvico tiene una frecuencia de 9,4%, es decir, casi en 1 de cada 10 casos de
apendicectomía, a pesar de un tratamiento quirúrgico adecuado, surge esta
complicación. Como todo médico conoce, un absceso en abdomen puede conllevar la
aparición de una perforación intestinal, así como una perforación en tracto
gastrointestinal puede dar lugar a un absceso abdominal [9].
Las tasas que se alcanzan de complicación
post-apendicectomía varían del 8,2 al 31,4%. Incluso las apendicectomías
negativas, es decir, las apendicectomías realizadas y en las que no se han
encontrado apendicitis presenta el mismo incremento de mortalidad a los 30 días
y a los 5 años que aquellas apendicectomías en que se ha encontrado un apéndice
perforado [13].
No debemos olvidar que la apendicitis es, en
realidad, un proceso infeccioso intraperitoneal y, por tanto, la posibilidad de
aparición de complicaciones en el postoperatorio no se pueden calificar como
“raras” o “poco frecuentes” [14]. Las apendicitis agudas complicadas con
perforación y peritonitis constituyen un 3,6% del total de apendicectomías. Los
abscesos intraperitoneales un 1% [15]. Estos abscesos intraperitoneales hacen
que la perforación intestinal aumente de un 1,7 a un 7,5% [16].
En cuanto a las
manifestaciones clínicas de una perforación intestinal, el cuadro típico
consiste en un dolor brusco, intenso y súbito, describiéndolo el paciente como
“una puñalada”; permanecen absolutamente quietos, ya que los movimientos
aumentan el dolor; la respiración es superficial y el aspecto es sudoroso. Si
la perforación está “encubierta”
por estructuras vecinas, la clínica es más moderada, más prolongada en el
tiempo, lo que lleva a un retraso diagnóstico de dicha perforación [11].
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