MEDICINA: Herniorrafia inguinal

¿Qué es una Herniorrafía inguinal?: Es la cirugía destinada a reparar una hernia en la zona inguinal.

Una hernia es un tejido que sobresale por un punto débil en la pared abdominal. El intestino puede salir a través de dicha zona, que se encuentra debilitada.

Durante la cirugía para reparar la hernia, el tejido abultado se reintroduce. La pared abdominal se cierra y se refuerza con suturas (puntos), y en ocasiones con una malla. Esta reparación se puede realizar a través de cirugía abierta, o bien, cirugía laparoscópica.

Los riesgos de esta cirugía son [1]:

 Daño a vasos sanguíneos o a otros órganos de la zona inguinal.

 Daño a nervios que discurren por la zona inguino-escrotal.

 Daño a los testículos, si un vaso sanguíneo conectado a ellos resulta lesionado.

 Dolor prolongado en la zona de la incisión.

 Reaparición de la hernia.

La reparación de la hernia inguinal es un método quirúrgico que se aplica comúnmente a pacientes adultos. A lo largo del mundo, son intervenidos quirúrgicamente más de 20 millones de personas todos los años. Con la ayuda de las modernas técnicas quirúrgicas, sus resultados presentan una tasa baja de complicaciones y hacen que los pacientes sean capaces de regresar antes al trabajo y a su vida social [2]. Sin embargo, aún presenta una serie de complicaciones que hemos enumerado antes y que se ven favorecidas por ciertos factores de riesgo.

Estos factores de riesgo a los que nos referimos son:

o Edad igual o superior a 50 años (la paciente tenía 54-55 años en el momento de la cirugía).

o Sexo masculino.

o Antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus.

o Hernias tipo II según la clasificación de Nyhus.

Estos factores se asocian a la presentación de complicaciones agudas (edema del cordón espermático, e infección de la zona quirúrgica) y crónicas (recidiva de la hernia y granuloma en la cicatriz o en las zonas adyacentes) de la cirugía electiva de las hernias inguinales [3]. Los hematomas y cardenales, que ocurren tras el daño en los vasos sanguíneos de la zona, son comunes tras la reparación de una hernia, y las tasas de infección de la herida quirúrgica varían entre 1% y el 7%. Metaanálisis recientes de diferentes revisiones, entre ellas una correspondiente a la Cochrane (una de las bibliotecas médicas más prestigiosas de los últimos 40 años), sugieren que la antibioterapia profiláctica no reduce la tasa de infecciones quirúrgicas [4].

El dolor crónico es la complicación más seria, a largo plazo, de la reparación de una hernia y puede persistir durante varios años. Este tipo de dolor es más frecuente en pacientes jóvenes que han estado con dolor severo de la hernia desde el primer instante.

Análisis estadísticos basados en estudios de población identificaron cinco factores predictores del dolor crónico [4]:

 Altos niveles de dolor antes de la cirugía. El dolor anterior a la intervención quirúrgica representa un factor de riesgo para el desarrollo del dolor crónico tras dicha cirugía [2].

 Edad.

 Obesidad. La tasa de dolor crónico aumenta en pacientes con un IMC (Índice de Masa Corporal) de 30 o más [2].

 Intervención quirúrgica anterior de cualquier tipo.

 Complicación postoperatoria.

A pesar de que algunas complicaciones de la herniorrafía han disminuido de forma importante, el dolor inguinal crónico debido a la operación es todavía una seria complicación, y su incidencia es evidente en, aproximadamente, un 3% a un 6% de los pacientes. Dura al menos tres meses después de la cirugía, y su impacto es negativo en la calidad de vida.

El dolor crónico inguinal se desarrolla por diferentes razones, incluyendo:

▫ la disección de nervios de la zona quirúrgica (nervios ilioinguinales, iliohipogástrico, genitofemoral, femorocutáneo lateral),

▫ recidiva herniaria, y

▫ reacción a la malla que se coloque.

Siendo este dolor crónico generalmente de naturaleza neuropática.

Mientras el daño nervioso puede ocurrir por manipulación de las fibras neuronales, tracción de las mismas, o daño térmico debido a la cauterización que se realiza durante la cirugía, puede también ocurrir debido a la inflamación que se desarrolla a partir de una reacción fibrótica a la malla después de la cirugía, o a partir del desarrollo de un granuloma, neuroma u otro tipo de formación fibrótica [2].

La mayoría de los pacientes describen el dolor neuropático en forma de:

♦ Hipoestesia (sensación de acorchamiento con disminución de la intensidad de los estímulos dolorosos).

♦ Disestesia (percepción anómala y desagradable de los estímulos a través de la piel).

♦ Alodinia (dolor que aparece ante estímulos que no provocan dolor en situaciones normales, ej. roce de la piel).

♦ Hiperalgesia (aumento exagerado del dolor ante estímulos que provocarían dolor, pero de menor intensidad).

Este tipo de síntomas pueden aparecer en la zona de incisión quirúrgica o en su vecindad. El dolor neuropático se da en pacientes en los que se observa cierto grado de debilidad física, una situación laboral o social complicada que influye negativamente en el paciente y en los trastornos afectivos y del sueño.

De todas formas, el daño nervioso que ocurre durante la cirugía no siempre causa un dolor neuropático, y evitar el daño nervioso no necesariamente previene el dolor crónico [2].

Estos pacientes suelen ser derivados a la Unidad del Dolor, donde un equipo multidisciplinar realizará una aproximación terapéutica más adecuada. La exploración quirúrgica con escisión de nervios y la retirada de la malla se reserva para aquellos pacientes en los cuales los tratamientos médicos no han sido efectivos [4].

BIBLIOGRAFÍA

[1] Kuwada T, Stefanidis D. The management of inguinal hernia. In: Cameron JL, Cameron AM, eds. Current Surgical Therapy. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:623-628.

[2] Tolga Ergonenç, Serbülent Gokhan Beyaz, Hande Ozocak, Onur Palabıyık, Fatih Altıntoprak. “Persistent postherniorrhaphy pain following inguinal hernia repair: A cross-sectional study of prevalence, pain characteristics, and effects on quality of life.” International Journal of Surgery 46 (2017) 126-32.

[3] Mamadou Saliou Diallo, Zenén Rodríguez Fernández, Germán Joubert Álvarez, Roald Luís Gavilán Yodú, Ernesto Casamayor Callejas. “Factores asociados a las complicaciones de la cirugía electiva de las hernias inguinales.” Revista Cubana de Medicina Militar. 2019;48(4):707-722.

[4] Reparación de hernia inguinal. John T Jenkins, Patrick J O’Dwyer. BMJ. 2008 feb 2; 336(7638): 269–272.

MEDICINA: Crioablación de venas pulmonares.

Desde que fueron descubiertos y descritos los puntos “gatillo” en el tejido que rodea las venas pulmonares (VVPP), los cuales provocan la Fibrilación Aurícular paroxística (FA), la técnica conocida como CrioAblación (CA), se ha desarrollado de tal forma que ha dejado de ser un tratamiento experimental para convertirse en un tratamiento común de la FA paroxística [1]. Aun así, la CA sigue siendo una terapia de segunda línea, después de haber fallado el tratamiento con los antiarrítmicos por vía oral, o presentar los pacientes intolerancia a dichos antiarrítmicos.

La ablación completa del tejido cardiaco que rodea la entrada de las VVPP a la aurícula izquierda, sea realizada por radiofrecuencia o por baja temperatura (CA), constituye la terapia mejor documentada en cuanto a la ablación de circuitos eléctricos cardiacos mediante el uso de catéteres [1].

A pesar de ello, datos del Programa de Investigación EURObservacional (EORP) que estudió a 1391 pacientes, ingresados en hospitales, en los que la media por año de realización de esta técnica superaba las 50 intervenciones, muestra que ocurren un 5-7% de complicaciones severas después de la CA, y que un 2-3% son complicaciones que amenazan la vida de los pacientes [1].

Un estudio realizado en Estados Unidos de América, del año 2000 al 2013, sobre un total de 519.591 ablaciones realizadas con catéter, mostró un aumento en la media de edad de los pacientes, que llegó a los 62 años, con un aumento en la tasa de complicaciones de dicha técnica, que alcanzó de media los 5,46% (del 3,07% en el año 2000 al 7,04% en el 2013). Ello fue debido, sobre todo, al aumento en la edad y en el número de comorbilidades (enfermedades que padece el paciente) de las personas que se sometían a la CA. Se observó una media de 3,46% de complicaciones vasculares, con un aumento estadísticamente significativo de dichas complicaciones desde el año 2000 al 2013 [2].

Otro estudio realizado a lo largo de 10 años, del 2003 al 2013, también en Estados Unidos, que incluye 111.670 casos, observó complicaciones en 8.533 de esos pacientes, lo que supone un 7,6%. De dichas complicaciones, un 4,3% fueron vasculares, un 2,5% cardiacas y un 1,2% pulmonares [3].

Por último, un estudio longitudinal (es decir, el seguimiento de la evolución de un conjunto de pacientes a lo largo del tiempo) realizado entre 2010 y 2015 en una población de 60.203 pacientes sometidos a CA, mostró una tasa (porcentaje de pacientes durante un periodo de tiempo, por regla general durante un año) de mortalidad temprana tras la realización de dicha técnica de un 0,46%. En comparación con los pacientes que sobrevivieron, las personas que murieron se caracterizaban por tener una mayor edad y un número mayor de comorbilidades. Se comprobó que la tasa de mortalidad aumentaba significativamente a partir de tener el paciente 4 o más enfermedades. Durante el periodo de 2010 a 2015 se observó un aumento en el número de complicaciones que pasó de un 4,8% a un 7,4%; la mortalidad en ese mismo periodo ascendió, de forma estadísticamente significativa, de 0,25% a 1,35% lo que supone 1 fallecimiento por cada 75 procedimientos realizados. Estos incrementos van paralelos, como ya hemos dicho antes, al incremento en la edad media de los pacientes que se someten a una CA, y también al aumento en el número de comorbilidades que presentan estos pacientes [4].

Las indicaciones de la realización de CA de VVPP en el caso de FA paroxística se refieren a pacientes con una aurícula izquierda no dilatada, y, por tanto, que no ha sufrido patología cardiaca importante; sin cardiopatía estructural, lo que quiere decir que la anatomía del corazón no presenta alteraciones; y sin factores de riesgo cardiovascular [5].

Un embolismo gaseoso no es una complicación común, pero sí llega a ser severa cuando se produce, y ocurre a consecuencia de la entrada de aire a la circulación vascular. La CA requiere la introducción de un catéter en la aurícula izquierda y la manipulación del mismo en el interior de dicha aurícula, lo que puede conllevar el paso de aire desde el exterior, y la aparición de una embolia gaseosa [6].

Los embolismos gaseosos se han relacionado con pausas largas de apnea (pausas en la respiración) que pueden llegar a los 60 segundos. El propofol, que es un agente sedativo que presenta como efecto secundario este tipo de apneas, fue cambiado en la práctica médica por la dexmetomidina, con efectos analgésicos y sedativos y en el que las apneas son menos frecuentes y más cortas [6].

También estos embolismos gaseosos se han relacionado con la existencia de presiones negativas en las estructuras cardiacas que se están manejando. Incluso se ha llegado a descubrir la existencia de una presión negativa cuando la sonda de CA está ocupando el interior del catéter. Esta presión negativa puede producir espontáneamente, y de forma involuntaria por parte del equipo médico que está realizando esta técnica, la aspiración de una cantidad mínima de aire, pero suficiente para que se produzca un embolismo gaseoso [6].

La configuración estándar del ECMO VA es la siguiente: la sangre del paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en una vena central (vena femoral o vena yugular interna derecha en el caso de las cánulas doble lumen), oxigenada través de una membrana y reinfundida a través de una cánula a una arteria. Esta modalidad es utilizada en pacientes con requerimiento de soporte cardiovascular y/o respiratorio en shock cardiogénico [7].

La decisión de no colocar a un paciente en ECMO puede ser desafiante, incluso puede desencadenar tensión en la relación médico-paciente. Dentro de los parámetros clínicos que indican futilidad clínica del ECMO, se incluyen la injuria neurológica severa, la disfunción orgánica refractaria, y la contraindicación para el trasplante [7].

BIBLIOGRAFÍA

[1] The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). “2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS”. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962.

[2] Seyed Mohammadreza Hosseini, MD et al. “Catheter Ablation for Cardiac Arrhythmias Utilization and In-Hospital Complications, 2000 to 2013.” JACC: Clinical Electrophysiology. Vol. 3, nº. 11, 2017 November 2017:1240–8.

[3] Luke K. Kim, MD et al. “Impact of Evolving Comorbidities on Outcomes After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the United States Between 2003 and 2013”. JACC: Clinical Electrophysiology Vol. 4, Nº 5, 2018; May 2018:704–6.

[4] Edward P. Cheng, MD. “Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology Vol. 74, Nº 18, 2019. November, Vol. 5, 2019: 2254–64.

[5] Larraitz Gaztañaga Arantzamendi. “Resultados de un primer procedimiento de crioablación como tratamiento de la fibrilación auricular paroxística.” Departamento de Medicina / Medikuntza Saila. 2017. Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea.

[6] Taishi Kuwahara et al. “Clinical characteristics of massive air embolism complicating left atrial ablation of atrial fibrillation: lessons from five cases.” Europace (2012) 14, 204–208.

[7] Peter M. Eckman, MD et al. “Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock.” Circulation. 2019; 140:2019–2037.

HISTORIA DE DOS CIUDADES. 1859. Charles Dickens

El principio y el final de la obra son magistrales, sobre todo el principio. De un golpe, es capaz de ponernos en el ambiente que existía en los años en que está ambientada la novela, y tiene la magia de hacer que el lector piense que está hablando de su propio tiempo. Porque ese principio refleja el pensamiento, imperecedero, de aquellas personas que querrían que el ser humano fuera mucho más misericorde, entendiendo misericorde como persona guiada por el corazón, y, por tanto, por los buenos sentimientos, que lo que es en realidad. Porque después, Dickens da inicio a una historia en la que se van a enfrentar las dos personificaciones radicales del ser humano, la bondad y la maldad. Y, según nuestro parecer actual, habrá una víctima y una vencedora. Pero eso ya dejo que ustedes lo juzguen.

Por otro lado, es indiscutible que, si hubo una edad de oro de la novela, ésta se dio en el siglo XIX. Exceptuando ejemplos célebres (El Quijote, El Buscón, entre los españoles), durante el siglo XIX figuras como Dickens, Victor Hugo, Tolstoi, Dostoievsky, y muchos otros que me vendrán a la mente más tarde, serán creadoras de grandes historias. Historias que, por mucho que intentemos, será ya muy difícil superar. Si unimos la genialidad de entonces, a la ramplona simplicidad de nuestro mundo actual, comprenderemos mucho mejor que aquella literatura no se superará en mucho, mucho tiempo.

En fin, el siglo XIX fue el siglo de la literatura; el siglo XX, el siglo del cine y, en su último tercio, de la televisión; el siglo XXI va camino de ser el siglo de la saturación tecnológica, que hará que el ser humano se encuentre totalmente desconcertado, sin saber muy bien qué es lo que hace en este mundo.

Bueno, en un momento me he puesto demasiado filosófico. Disfruten de la novela. Vale la pena.

LA GUARDIANA DEL ÁMBAR. 2014. Freda Lightfoot

En esta ocasión he vuelto a la literatura anglosajona, pero la del siglo XXI, a una autora de best-sellers, y de literatura femenina. Al menos, eso es lo que parece por sus libros. También por este que acabo de leer. Me llamó la atención la portada y el título, y para despejarme de otra serie de libros más sesudos que estoy leyendo, me decidí a internarme en el mundo que nos ofrece la autora.

Se trata de narraciones paralelas de dos mundos distintos, la Rusia de principios de siglo XX, hasta la I Guerra Mundial, y la Inglaterra de finales de los cincuenta, principios de los sesenta de ese mismo siglo XX. La trama está muy bien engarzada. De hecho, cuando ya había superado la mitad del libro, me decidí por buscar a su autora y encontré que lleva publicando novelas desde finales del siglo XX, muchas de ellas tienen como marco el Distrito de los Lagos, en el oeste de Inglaterra, donde ha estado viviendo durante mucho tiempo. Y digo ha estado porque en estos momentos, si no me engañan mis indagaciones por la web, está regentando un olivar en España. Así que aquí la tenemos, en la vieja piel de toro.

Pero volvamos al libro. Las dos protagonistas son mujeres, viviendo en épocas distintas pero unidas por un lazo de familia. Sus perfiles están muy bien trazados, sobre todo de la protagonista principal, la joven de finales de los años 50. Aunque para aquellos que les guste la novela de época, como es mi caso, les atraerá mucho la parte del argumento que transcurre en la rusia zarista. El argumento permite dos o tres giros y se van desvelando poco a poco las intrigas y misterios, no policíacos ni detectivescos, que les ocurren a las protagonistas. Y los hechos históricos, aunque influyen bastante en las protagonistas, sobre todo en la de más edad, no se tratan sino de manera tangencial, lo cual no desmerece un ápice la narración que nos presenta Freda Lightfoot.

En resumen, un libro muy agradable de leer y para iniciarse en la amplia bibliografía de su autora.

CABALLO DE TROYA, 12. BELÉN. 2022. J. J. Benítez

Y, como es natural, después de doce entregas, alguna de ellas tendría que salir en este repaso que estoy haciendo de los libros que he leído, o voy leyendo.

Me voy a referir aquí a la serie completa de "Caballo de Troya", no sólo al libro número 12. Pues este es, en realidad, una especie de adendum del libro número 9, denominado Caná.

El caso es que cuando se publicó el primer libro de Caballo de Troya, Jerusalén, resultó sumamente rompedor. Unos viajeros en el tiempo, a través de un proyecto financiado por el ejército norteamericano, se desplazan a la época de Jesucristo, concretamente a la semana que los cristianos conocemos como "Semana Santa", en la que, según los evangelios, se dan los hechos más importantes de la vida de Jesús de Nazareth y que marcarán la historia de la humanidad desde ese momento, por mucho que haya gente a la que fastidie este hecho.

El "leit motiv" de toda la serie de Caballo de Troya es: "La verdad no es como nos la contaron". Intenta mostrar que hubo mucho más de lo que los pobres evangelistas narraron en los textos del nuevo testamento.

No lo leí en su momento, sino muchos años después. Ya se había pasado la fiebre, y el autor, J. J. Benítez había conseguido no sólo detractores, que los hay, y muchos, sino auténticos seguidores. No me atrevo a decir creyentes, pero casi. ¿Qué escribió Benítez para que nos remueva tanto? 

Lo primero que hay que señalar es que él niega en todo momento que sea el autor de los 12 libros. Se refiere en todo momento al mayor norteamericano como el auténtico autor del texto. De hecho, en la entrega 11, "El diario de Eliseo", la redacción de Eliseo está tan conseguida, que parece una persona totalmente distinta al mayor norteamericano, llamado Jasón en el tiempo de Jesús, quien escribe ese libro. Los otros 11 parecen escritos por la misma mano.

Lo segundo es que J. J. Benítez afirma en todo momento que no se tratan de novelas, sino del relato de un testigo de excepción que, además, indaga, como un investigador privado, en todo lo relativo a la vida del protagonista: su infancia, su familia, sus relaciones sociales, sus comienzos, su transformación de artesano a profeta. Pero consigue que parezca tan real que hace surgir las dudas. ¿Y si hubiera sido verdad? ¿Y si el proyecto se hubiera llevado a cabo? ¿Y si, en un momento determinado, se hubieran retirado todos los fondos por causas desconocidas? Estos "Y si" se los preguntan también los defensores de otra creencia contrapuesta a la que muestra Caballo de Troya. Me refiero a los defensores de los "alienígenas ancestrales". Recordemos que J. J. Benítez también defiende la existencia de vida extraterrestre, ha realizado multitud de investigaciones en este campo, y, por tanto, existen puntos en común.

Mi conclusión es que, aunque el autor diga lo contrario, no se aparta tanto de la idea global que quieren dar los evangelios sobre la doctrina de Jesús de Nazareth; que todo lo que relata perfectamente podría haber sucedido y ser real, sin que ello disminuyera para nada la divinidad de Jesús; y, por acabar, expreso mi última afirmación en modo de pregunta: ¿No hubiera sido maravilloso que la historia ocurriera tal como la cuenta?¿No hubiera sido maravilloso que Jesús de Nazareth fuera tan humano, tan bondadoso y tan lleno de amor como nos lo presenta J. J. Benítez en Caballo de Troya? Yo sé la respuesta, ¿y ustedes?