Shock séptico [8]
Aunque en pediatría no hay una definición uniformemente aceptada
de sepsis, como en adultos, hablamos de sepsis cuando existe una disfunción
orgánica producida por una respuesta mal regulada a la infección. Shock séptico
es un subgrupo de sepsis de mayor gravedad en el que existe una afectación
hemodinámica con hipotensión arterial, requiere administración de drogas
vasoactivas, y/o presenta hipoperfusión tisular.
Las herramientas de identificación de la sepsis se basan en la
valoración de los signos vitales, la exploración física, los factores de riesgo
y los datos analíticos.
En el tratamiento inicial es clave realizar un tratamiento de
soporte, sistemático y precoz, guiado por objetivos, siguiendo el esquema
ABCDE, realizar una adecuada expansión de volumen, iniciar un soporte
vasoactivo precoz si es necesario, utilizando como drogas de primera línea
adrenalina o noradrenalina, e iniciar un tratamiento antibiótico empírico
adecuado de forma inmediata.
Epidemiología
En la infancia se estima una incidencia de 22-60 sepsis/100.000
niños. los pacientes neonatales suponen más de un 33% del total y los menores
de 1 año entre un 48-66%. En los pacientes ingresados un UCI pediátrica
aproximadamente un 8-23% tienen sepsis, un 2-8% sepsis grave y en éstos su
mortalidad global está en 8-27% [1], es decir, 1 a 4 niños de cada 10 fallecen,
a pesar de administrarles todas las terapias conocidas actualmente para
intentar que sobrevivan.
Definición
El Shock Séptico sería aquella sepsis que, a pesar de una adecuada
expansión de volumen, presenta hipotensión arterial (signo tardío) o
taquicardia con signos de hipoperfusión tisular como pulsos periféricos
débiles, relleno capilar en flush o > 2 segundos, piel moteada, frialdad de
extremidades, alteración del estado de conciencia u oliguria [2].
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son evolutivas y pueden variar en
función del tiempo, del microorganismo causal y de las características del
propio paciente.
La valoración clínica inicial debe comenzar por aplicar el llamado
“Triángulo de Evaluación Pediátrica” o TEP (apariencia, respiración y
circulación).
La apariencia se refiere a que es necesario fijarse si el niño
séptico se encuentra postrado, quejoso, hipotónico, obnubilado, irritable o
ansioso. Estas alteraciones de la apariencia pueden ser indicadores de una
perfusión cerebral disminuida o de un foco neurológico.
La respiración viene valorada por la existencia o no de taquipnea,
como forma de compensación de una acidosis metabólica. La dificultad
respiratoria puede sugerir un foco pulmonar (ej. neumonía). En aquellos casos
más extremos, la disminución del nivel de conciencia puede condicionar que el
niño no sea capaz de mantener una vía aérea permeable.
La circulación debe valorar si existe una alteración de la
perfusión, manifestada como palidez, acrocianosis, o piel moteada. Al tacto las
extremidades suelen estar frías (excepto en el shock “caliente”) y los pulsos
se pueden palpar acelerados, saltones o incluso débiles.
Una evaluación inicial rápida permitirá establecer prioridades de
actuación, seguida de una evaluación sistemática siguiendo el esquema A, B, C,
D, E, de una exploración física más detallada, y de la puesta en marcha de
exploraciones complementarias.
Exploración física
Respiratoria (A, B):
La valoración respiratoria incluirá la observación de la
frecuencia respiratoria, los signos externos de dificultad respiratoria, la
auscultación pulmonar, y la medición de la saturación de la hemoglobina por
pulsioximetría. Los pacientes sépticos generalmente presentan taquipnea. La
auscultación pulmonar permite sospechar un foco infeccioso pulmonar.
Cardiocirculatoria (C):
En la valoración clínica hemodinámica se deben tener en cuenta
inicialmente los siguientes signos: la frecuencia cardiaca, los pulsos
centrales y periféricos, la tensión arterial, y la perfusión periférica.
La presión arterial, se valora inmediatamente, en el momento del
diagnóstico clínico, por métodos no invasivos o palpando los pulsos centrales y
periféricos. En fases iniciales del shock en el niño puede ser normal, gracias
a los mecanismos compensadores, como la taquicardia o el aumento de las
resistencias periféricas y sólo en las fases más avanzadas del shock se produce
hipotensión arterial. En los niños y especialmente en los lactantes, el
mantenimiento del gasto cardiaco en las primeras fases del shock se consigue a
través del aumento de la frecuencia cardiaca, por ello la taquicardia es el
signo más precoz y puede alcanzar valores muy altos (hasta 200-220 lpm).
En la piel se producen una serie de manifestaciones. Como
consecuencia de la vasoconstricción periférica la piel se muestra fría, pálida
y moteada, puede presentar también acrocianosis. La frialdad generalmente
comienza en áreas distales y se extiende en sentido proximal (progresión
centrípeta). Otro signo útil para valorar la perfusión periférica es el tiempo
de relleno capilar, que debe medirse en el lecho ungueal y colocando la
extremidad a la altura del corazón. Se considera normal si es inferior a 2 segundos.
Otro signo frecuente es la oliguria, consecuencia de la
disminución de la perfusión renal.
Nivel de conciencia y estado mental (D):
Las manifestaciones del shock séptico a este nivel están en
relación con el compromiso de la perfusión cerebral. El paciente puede estar
inicialmente ansioso, agitado, o irritable y posteriormente mostrarse confuso o
mostrarse apático, postrado y quejoso.
Otras manifestaciones (E):
La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar
en pacientes neonatales, lactantes pequeños o en pacientes inmunodeprimidos. En
fase de shock instaurado es frecuente la presencia de inestabilidad térmica,
con picos febriles e hipotermia.
Anamnesis
Es importante recoger información acerca de:
Situaciones de contacto epidemiológico.
Vacunaciones.
Alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares.
Determinaciones analíticas
Hemograma
La leucocitosis, la neutrofilia y el aumento de neutrófilos
inmaduros (bandas) se asocian típicamente con la presencia de infección
bacteriana, aunque aisladamente su sensibilidad y especificidad como marcadores
de sepsis es baja.
Proteína C reactiva (PCR)
Se ha demostrado que aumenta significativamente en infecciones
bacterianas como neumonías, pielonefritis, gastroenteritis, apendicitis y
sepsis. Sus limitaciones son:
Tiene más sensibilidad que especificidad.
Se eleva también en situaciones diferentes a la infección
bacteriana como en infecciones víricas, postoperatorios, enfermedades
autoinmunes, procesos reumatológicos o tumores malignos.
Su elevación es más tardía (6-12 horas) que la de otros
marcadores como la procalcitonina.
Su determinación seriada permite monitorizar la respuesta al
tratamiento.
Procalcitonina
Es el biomarcador más utilizado actualmente. Tiene mayor
sensibilidad y especificidad que la PCR en el diagnóstico de infección
bacteriana y, además, sus niveles pueden ayudar a distinguir la sepsis de la
infección bacteriana localizada, o de otras causas no infecciosas de respuesta
inflamatoria sistémica.
Se correlaciona con la gravedad y el pronóstico de la sepsis y
permite monitorizar la respuesta al tratamiento. Otra ventaja importante es que
se eleva de forma más precoz (2-6 horas) que la PCR, por lo que es de mayor
utilidad en el diagnóstico precoz inicial.
Equilibrio ácido - base
El patrón habitual del equilibrio ácido-base en el niño séptico es
la acidosis metabólica con disminución del bicarbonato.
Lactato
La elevación del lactato forma parte de los signos de baja
perfusión de los tejidos y puede aumentar en la sepsis grave, aunque no siempre
está elevado en niños con hipoperfusión tisular por sepsis. Su nivel (>2-4
mmol/L.) se correlaciona con la gravedad, la evolución de la sepsis, y sirve
para valorar la respuesta al tratamiento.
Coagulación
La sepsis puede afectar también a la coagulación. Los hallazgos
pueden ir desde alteraciones mínimas a la presencia de una Coagulación
Intravascular Diseminada (CID).
La CID cursa con formación de fibrina, consumo de plaquetas y
factores de coagulación, y fibrinólisis aumentada, asociándose a un peor
pronóstico. Los hallazgos de laboratorio propios de la CID son trombocitopenia,
prolongación del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa), disminución del fibrinógeno, el aumento de PDF y del
dímero D.
Hemocultivo
El hemocultivo es el estudio microbiológico básico, que debe
realizarse siempre en la evaluación inicial de todo paciente con sospecha
clínica de sepsis o shock séptico. Debe ser recogido antes del inicio del
tratamiento antibiótico, siempre que esto no retrase el inicio de dicho
tratamiento.
El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante punción
lumbar está indicado en pacientes con signos meníngeos positivos, con
manifestaciones neurológicas secundarias a la afectación hemodinámica, con
signos de focalidad neurológica, y en el lactante séptico, aunque no haya
signos clínicos de sospecha de meningitis.
Pruebas de imagen
La radiografía simple es útil para el diagnóstico de los focos
infecciosos pulmonares, como neumonías y derrames pleurales.
La ecografía nos permite monitorizar a pie de cama la disfunción
cardiaca asociada al shock séptico.
La TAC permite la detección de colecciones a diferentes niveles
(intracraneal, senos paranasales, cervicales, pulmonar, abdominal,
retroperitoneal, pélvico, o genitourinario). Generalmente es de segunda
elección cuando la clínica, y la ecografía no son concluyentes, debido a la
alta irradiación que supone, aparte de tener que trasladar al paciente de la
UCIP a la sala del TAC.
Tratamiento antimicrobiano
Un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro es una parte fundamental
del tratamiento eficaz de la sepsis, y se asocia con una menor mortalidad,
cuando se une a una reanimación precoz y rápida con líquidos [3].
Pero la elección adecuada de antimicrobiano, en nuestro medio, es
compleja. Antes de indicar un tratamiento antibiótico empírico deberíamos
conocer la prevalencia de los diferentes gérmenes en nuestro medio y también la
resistencia de dichos microrganismos a los antibióticos. La prevalencia de los
microorganismos en trabajos publicados en los últimos años indica que
predominan las infecciones por gérmenes Gram negativos, fundamentalmente
enterobacterias [4], y entre los gérmenes Gram positivos, predomina el S.
aureus y el S. coagulasa negativo.
Los factores que debemos tener en cuenta en la elección empírica
inicial de los antimicrobianos son [5]:
La historia clínica específica del paciente.
Edad.
Origen del foco infeccioso.
Enfermedades del paciente e insuficiencias orgánicas.
Presencia de inmunodeficiencias o tratamiento inmunosupresor.
Dispositivos invasivos o permanentes.
Existencia de una exposición hospitalaria, infección,
colonización conocida, o exposición antimicrobiana reciente.
El tratamiento antibiótico inicial será empírico, precoz [6] y de
amplio espectro, con 1 o más fármacos que tengan actividad frente a todos los
posibles patógenos (bacterias u hongos) según la edad, las características del
paciente, y administrado en una dosis capaz de lograr una concentración
bactericida en sangre y con una adecuada penetración en el supuesto foco de
sepsis.
Un aspecto fundamental del tratamiento antibiótico empírico es el
tiempo, entendiendo por este concepto el que el antibiótico se inicie de forma
temprana, dentro de un paquete integral de atención inicial al paciente
séptico.
Una vez que se ha identificado un patógeno, el régimen antibiótico
debe reducirse y dirigirse específicamente a los microorganismos aislados.
Además, debemos de tener en cuenta que siempre que se pueda, en el tratamiento
empírico emplearemos monoterapia mejor que tratamiento con varios
antimicrobianos. En los enfermos más graves o con shock séptico, es preferible
emplear dos o más fármacos.
El tratamiento empírico debe reevaluarse después de 48 h del
inicio. La decisión de continuar, reducir o suspender la terapia antimicrobiana
debe tomarse sobre la base del juicio médico y la información clínica
indirecta, teniendo en cuenta la presentación clínica, el sitio y tipo de
infección, los factores de riesgo del huésped, la adecuación de la mejoría
clínica y si es posible dentro de un Programa de Optimización del Uso de
Antibióticos (PROA).
Los pacientes complejos deben ser discutidos con especialistas en
enfermedades infecciosas pediátricas y especialistas en microbiología para
asegurar que los posibles patógenos sean tratados y que los antibióticos y
otros antimicrobianos se suspendan cuando ya no sean necesarios.
Los factores que influyen en la duración del tratamiento son: el
lugar de la infección, la capacidad de drenaje y limpieza del foco infeccioso,
el agente causal de la infección, la inmunocompetencia del paciente y el
tratamiento antibiótico elegido, pero no la gravedad de la sepsis.
Tratamiento hemodinámico
La actualización del manejo hemodinámico se basa en las
recomendaciones del American College Of Critical Care Medicine [7] publicadas
en 2017 que incluyen una serie de mejoras destacables respecto a los protocolos
previos, como es el uso inicial de adrenalina por vía iv periférica o
intraósea, necesidad de conseguir una presión de perfusión que permita mantener
la perfusión orgánica y monitorizar la saturación venosa central de O2.
Resucitación inicial y shock resistente a fluidos
1) Ante la sospecha clínica se debe iniciar tratamiento sin
esperar exploraciones complementarias o traslado.
2) Administrar oxígeno a flujo elevado mediante mascarilla facial
(reservorio) y si es preciso y está disponible oxigenoterapia de alto flujo
nasal o incluso CPAP.
3) Monitorización de frecuencia cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria (FR), ECG continuo, pulsioximetría y presión arterial (PA) no
invasiva.
4) En 5-10 minutos conseguir la canalización de vías periféricas o
en su defecto vía intraósea mediante taladro (valorar sedoanalgesia) hasta
disponer de una vía central.
5) Extracción de muestra para analítica: hemocultivo, hemograma,
gasometría, iones, calcio iónico, urea, creatinina, transaminasas, lactato,
coagulación.
6) Resucitación volumétrica: 10 ml/Kg cada 5-10 minutos, hasta
alcanzar un máximo 60 ml/kg en la primera hora, administrados de forma
repetida, valorando respuesta, hasta el logro de objetivos. La administración
de volumen no debiera competir con la antibioterapia para lo cual habrán de
establecerse los accesos vasculares necesarios. La canalización ecoguiada
permite la obtención eficiente de vías centrales.
7) Valorar periódicamente la necesidad de intubación según estado
de conciencia, situación cardiorrespiratoria y respuesta al tratamiento. Se
recomienda haber iniciado la expansión volumétrica y el fármaco inotropo o
vasoactivo antes de intubar. Para la maniobra de intubación se puede emplear
ketamina, atropina y rocuronio.
8) Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible tras
extracción de cultivos. La extracción de cultivos no debiera suponer un retraso
en el inicio del tratamiento.
9) En la reanimación inicial la consecución de objetivos es
valorada mediante parámetros de monitorización básica: FC, FR, SatO2, PA y
clínicos, pulsos palpables sin diferencia entre centrales y periféricos,
extremidades calientes sin gradientes y nivel de conciencia normal.
10) Si a pesar de la administración de fluidos persiste la
inestabilidad, se considera un shock refractario a fluidos y es necesario
indicar tratamiento inotropo y vasopresor. La adrenalina (0.05-0.3 ug/kg/min)
sería el inotropo inicial, siendo especialmente útil en casos de disfunción
cardiaca. Si el shock se acompaña de un patrón de resistencias sistémicas
bajas, sería mejor utilizar noradrenalina (> 0.05 ug/kg/min). Se admite el
uso de ambos fármacos vasoactivos en perfusión diluida por vía periférica en
espera de obtener una vía central.
Otras medidas terapéuticas
Corticoides: la hidrocortisona está reservada a pacientes que no
han respondido a fluidos y vasopresión.
Glucosa: la glucemia ha de vigilarse para evitar la
hipoglucemia. El límite de 180 mg/dl para iniciar perfusión de insulina y el de
140 mg/dl para detenerla parecen razonables.
Sedación: Se recomienda ketamina iv (1-2 mg /k) combinada con
atropina iv (0.2 mg /kg, máx. 1 mg) incluso en pacientes taquicárdicos para la
intubación. Fentanilo y benzodiacepinas en dosis bajas son alternativas. El
etomidato, el propofol y los barbitúricos no se recomiendan. El uso de
rocuronio facilita la intubación. Perfusiones de midazolam y fentanilo son
adecuadas para el mantenimiento bajo ventilación mecánica.
Antipiréticos: es razonable su empleo para aumentar el confort y
reducir la demanda metabólica.
Hemoderivados: La indicación para pacientes estables es mantener
Hb > 7 mg/ dl.
Hemofiltración: Valorar el uso precoz en situación de balance
positivo no controlado con restricción y diuréticos: No se recomienda la HF de
alto volumen.
Alimentación: La alimentación enteral progresiva de inicio
precoz (48 h) es el método de elección en pacientes que no estén requiriendo
escalar el soporte vasoactivo. La indicación de parenteral debería demorarse
hasta el 7 º día. Se prioriza el uso de sonda nasogástrica sobre transpilórica
si no hubiera indicaciones específicas. No se recomienda la profilaxis de
ulcera de estrés excepto en pacientes de alto riesgo.
Profilaxis de trombosis venosa profunda: no se recomienda de
rutina.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. “Surviving sepsis
campaign international guidelines for the management of septic shock and
sepsis-associated organ dysfunction in children”. Pediatr Crit Care Med. 2020;
21: e52-e106.
[2] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. “The third
international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3)”.
JAMA 2016; 315:801–810.
[3] Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al. “Cooperative Antimicrobial
Therapy of Septic Shock Database Research Group: Initiation of inappropriate
antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human
septic shock”. Chest 2009; 136:1237–1248.
[4] Zingg W, Hopkins S, Gayet-Ageron A et al.
“Health-care-associated infections in neonates, children, and adolescents: an
analysis of paediatric data from the European Centre for Disease, Prevention
and Control point-prevalence survey”. Lancet Infect Dis 2017; 17: 381–89.
[5] Agyeman PKA, Schlapbach LJ, Giannoni E, Swiss Pediatric Sepsis
Study et al. “Epidemiology of blood culture-proven bacterial sepsis in children
in Switzerland: A population-based cohort study”. Lancet Child Adolesc Health.
2017; 1:124–133.
[6] Weiss SL, Fitzgerald JC, Balamuth F, et al. “Delayed
Antimicrobial Therapy Increases Mortality and Organ Dysfunction Duration in
Pediatric Sepsis”. Crit Care Med 2014; 42:2409–2417.
[7] Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK et al. “(2017) The American
College of critical care medicine clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and neonatal septic shock: executive summary”. Pediatr
Crit Care Med 2017; 18: 884–890.
[8] Sánchez Díaz JI, de Carlos Vicente JC, Gil Antón J.
“Diagnóstico y tratamiento del shock séptico y de la sepsis asociada a
disfunción orgánica”. Protoc diagn ter pediatr. 2021; 1:585-610.
