MEDICINA: Melanoma amelanótico y melanoma acral

Melanoma amelanótico

Se define como melanoma amelanótico aquel melanoma cuya cantidad de pigmento es nulo o muy escaso. El melanoma amelanótico representa entre el 1,8% y el 8,1% de los melanomas malignos (1); por su rareza y presentación variada puede ser un gran simulador, siendo muchas veces diagnosticado tardíamente (2). Se estima que alrededor de un tercio de melanomas acrales, los correspondientes a las partes distales de las cuatro extremidades, manos y pies, serían subdiagnosticados (3).

Más del 95% de los melanomas primarios pertenecen a 4 tipos clínico-patológicos: melanoma extensivo superficial, melanoma lentigo maligno, melanoma nodular y melanoma maligno acrolentiginoso (4). Dentro del 5% restante se incluyen los melanomas de las mucosas, genitales, del lecho ungueal, del párpado, desmoplásico, polipoide y el amelanótico (5). Este último, que entra dentro de las variantes inusuales por la falta de pigmento, induce a demoras y errores diagnósticos que influyen en el pronóstico de la enfermedad.

El melanoma maligno cutáneo primario se diagnostica generalmente cuando en un paciente con factores de riesgo ocurre un cambio sobre un nevus conocido o por la aparición de una lesión pigmentada nueva. En cualquiera de los dos casos son de valor la asimetría, los bordes poco nítidos e irregulares, la policromía lesional, el diámetro de 5 o más mm y la evolución de la lesión (cambio de tamaño, color o espesor), que es lo que se conoce como ABCDE y fue desarrollado por el New York University Melanoma Cooperative Group en 1984 para ayudar al reconocimiento temprano de esta patología (6). Un pequeño subgrupo de melanomas malignos produce poco o nada de pigmento, son los llamados melanomas amelanóticos y se encuadran dentro de las variantes patológicas más inusuales (1).

La definición de melanoma amelanótico es clínico-patológica, es decir, se trata de una lesión donde la melanina está ausente o es muy escasa (7), lo que implica que clínicamente el tumor carece de pigmento que permita distinguir la zona afectada de la piel de las zonas sanas de la misma. Por tanto, son difíciles de distinguir de una gran variedad de patologías de la piel, tanto benignas como malignas. Esto se ve reflejado en el trabajo de Andersen y Silvers, que estudiaron 178 casos de melanoma, 8 de los cuales fueron amelanóticos (8), y en ninguno de ellos se había realizado diagnóstico clínico previó a la extirpación (9).

Para el diagnóstico diferencial respecto a otras patologías, la gran mayoría de las veces hay que recurrir a la inmunohistoquimica. Dentro de las tinciones inmunohistoquímicas necesarias para la tipificación de la lesión es fundamental realizar la proteína S 100 y HMB 45. La proteína S-100 nos indica sólo el origen embriológico neuroectodérmico, es decir, de qué parte del embrión proceden el conjunto de células que se están analizando. La tinción de HMB-45, que indica la presencia de melanosomas, es negativa, alcanzando sólo el 22% de casos positivos en los melanomas desmoplásicos (10); el marcador Melan-A (MART1) es más específico para el melanoma no desmoplásico.

Se ha podido observar en estudios llevados a cabo sobre enfermos con esta patología que, en algunas ocasiones, sólo los hallazgos ultraestructurales de la microscopía electrónica llevan a un diagnóstico definitivo (9, 11).

En otro orden de cosas, el melanoma amelanótico es una de las neoplasias con mayor índice de mortalidad, por su alta agresividad y baja probabilidad diagnóstica. Afecta a la población de todo el orbe, con predisposición genética y factores de riesgo como la exposición al sol. Presenta tasas de supervivencia menores del 10% a los 5 años (es decir, 9 de cada 10 enfermos de melanoma mueren antes de cumplir los 5 años del diagnóstico), y tasas de recurrencia elevadas; con evidencia de procesos metastásicos a distancia en órganos como cerebro, tejido celular subcutáneo, pulmón, peritoneo, hueso, lo que ensombrece el pronóstico. El melanoma amelanótico, como parte de melanoma maligno, es un tumor raro con gran potencial de diseminación por todo el organismo.

Existen otros rasgos distintivos al examen del melanoma amelanótico: son de color rojo o hipopigmentado asociándose a sangrado ocasional; la forma nodular suele ser simétrica y la forma acral suele confundirse con ulceras del diabético o con micosis (12, 13, 14).

Por tanto, el melanoma amelanótico es una variante clínica poco frecuente, su diagnóstico presenta dificultades que suelen generar demoras que influyen en el tratamiento y pronóstico (9).

Melanoma acral

Los melanomas acrales representan el 2% de todos los melanomas (un 1,5% el melanoma acral plantar), tienen una incidencia aproximada de 1,8 casos por millón de habitantes y parecen presentar un pronóstico peor que el de los melanomas de otras localizaciones. Se ha postulado la implicación de los traumatismos repetidos sobre la planta del pie en el desarrollo de estas lesiones, puesto que se han documentado mayores tasas de incidencia de melanoma acral en las áreas de la planta del pie que reciben una mayor presión física secundaria a la bipedestación y la deambulación (15).

El melanoma acral lentiginoso es el tipo de melanoma de localización distal más frecuente, suele diagnosticarse en los estadios más avanzados y tiene un comportamiento biológico más agresivo que otros tipos de melanoma, por lo cual son de peor pronóstico. Representa entre el 5 % y el 10 % de los melanomas malignos y es más frecuente en asiáticos, en la raza negra y en latinoamericanos. En líneas generales, el melanoma es el tumor maligno de piel más agresivo en el ser humano, con capacidad de dar metástasis linfáticas y hemáticas, y causa el 90 % de las muertes asociadas a tumores de piel.

La proporción entre los cuatro tipos clínico-patológicos, referidos más arriba en este texto, son las siguientes: el de extensión superficial –el más frecuente– (60 a 70 %), el melanoma nodular (15 a 30 %), el melanoma lentigo maligno (5 %) y el melanoma acral lentiginoso (5 a 10 %). Según algunos autores, el 7 % de todos los melanomas cutáneos se localizan en zonas distales (16).

El melanoma acral lentiginoso se diagnostica con menor frecuencia en estadios tempranos respecto al melanoma lentigo maligno y el de extensión superficial. La patogénesis, es decir la forma en que se desarrolla la lesión, del melanoma acral lentiginoso no es clara, algunos estudios han vinculado la exposición a químicos y a las lesiones traumáticas como factores de riesgo en poblaciones caucásicas.

En la demora en el diagnóstico de este tipo de melanoma, que se estima en 1 a 3,7 años, parecen estar involucrados muchos factores como, por ejemplo, edad avanzada, sitios ocultos, presentación inusual y diagnósticos previos errados. Existe un importante retraso diagnóstico del melanoma acral lentiginoso debido a su polimorfismo clínico (17, 18). Soon, et al., refieren que en su serie de 112 melanomas acrales lentiginosos plantares, 33,9 % fueron incorrectamente diagnosticados; de estos, hasta 60 % eran amelanóticos y 39 % simulaban una lesión hiperqueratósica benigna (3).

BIBLIOGRAFÍA

1.- Koch, S; Lange J; Amelanotic melanoma: The great masquerades. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 731-4.

2.- Zellman G. Amelanotic melanoma in a black man. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 665 – 667.

3.- Soon SL, Solomon AR, Papadopoulos DV et al. Acral lentiginous melanoma mimicking benign disease: The Emory experience. J Am Acad Dermatol. 2003; 48:183-8.

4.- Assmann, A; Farthmann,B, Burkhard O et al Cerebriform nodular amelanotic metastases of malignant melanoma: a challenge in differential diagnosis of a rare variant Br J Dermatol 2000; 142: 533-536.

5.- Rogers III, R; Gibson L Mucosal, Genital, and Unusual Clinical Variants of Melanoma. Mayo Clin Proc 1997; 72: 362-366.

6.- Rigel D, Malignant Melanoma: Incidence Issues and their Effect on Diagnosis and Treatment in the 1990. Mayo Clin Proc 1997; 72: 367-371.

7.- Perniciaro C, Dermatopathologic Variants of Malignant Melanoma. Mayo Clin Proc 1997; 72: 273-279.

8.- Anderson WK, Silvers DN. “ Melanoma? It can´t be a melanoma!“ JAMA 1991; 266: 3463-3465.

9.- Kuznitzky R., Garay I., Kurpis M., Ruiz Lascano A. “Melanoma amelanótico.” Med Cutan Iber Lat Am 2003; 31(3): 202-205.

10.- Anstey A, Cerio R, Ramnarain N, Orchard G, Smith N, Jones EW. Desmoplastic malignant melanoma: an immunocytochemical study of 25 cases. Am J Dermatopathol. 1994; 16:14-22.

11.- Zapata Granja C., Tincopa-Grados R., Valverde-López J., Rojas Plasencia P., Vicuña-Ríos D., Tincopa Wong O. “Melanoma acral amelanótico desmoplásico ulcerado.” Dermatol Perú 2008; 18 (4): 360-363.

12.- Muinonen-Martin AJ, O’Shea SJ, Newton-Bishop J. Amelanotic melanoma. BMJ. 2018; 360: k826.

13.- Kaizer-salk KA, Herten RJ, Ragsdale BD, Sengelmann RD. Amelanotic melanoma: a unique case study and review of the literatura. BMJ Case Rep. 2018.

14.- Valdés Alvarez K., Felipe Jimenez A., Chao Pereira C. “Melanoma amelanótico diseminado.” Revista Cubana de Medicina. 2021(Ene-Abril); 60(1):e1331.

15.- Martín-Carrasco P., Monserrat-García M. T., Ortiz-Prieto A. y Conejo-Mir J. “Traumatismos repetitivos y melanoma acral plantar.” Actas Dermosifiliogr. 2017; 108 (7):669---670.

16.- Minagawa A, Omodaka T, Okuyama R. Melanomas and mechanical stress points on the plantar surface of the foot. N Engl J Med. 2016; 374: 2404---6.

17.- Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma. Lancet. 2005; 365:687-701.

18.- Takata M. Acral melanoma: Clinical, biologic and molecular genetic characteristics. En: Murph M, editor. Melanoma in the clinic: Diagnosis, management and complications of malignancy. InTech. 2011; 3-14.