MEDICINA: Lesiones de intubación

Tubo endotraqueal con balón

Es importante destacar que la intubación no es una técnica segura al 100% y conlleva una serie de consecuencias que pueden ser lesivas para el paciente. Las lesiones por intubación pueden causar muchas alteraciones agudas y crónicas. Las altas presiones del globo del tubo endotraqueal quizás ocasionen ronquera progresiva u obstrucción de la vía respiratoria por edema glótico o subglótico. La lesión mucosa es habitual, en particular en la región posterior de la laringe y la subglotis y, por lo general, resulta de la necrosis por presión debida a la presencia del tubo, el globo, o ambos, o por intubación traumática. Estas lesiones pueden progresar y ocasionar la formación de granulomas, fijación de la articulación cricoaritenoidea, formación de membranas o estenosis. La diferenciación de la estenosis glótica de la parálisis de cuerdas vocales tal vez sea difícil en muchos casos, ya que ambas causan inmovilidad parcial o completa de los pliegues vocales. Es clásico que el origen de la inmovilidad pueda deducirse a partir de la valoración manual de la movilidad aritenoidea o mediante un electromiógrafo laríngeo (LEMG). 

Es importante hacer notar que el 80% de las lesiones laríngeas están asociadas a intubación traqueal de rutina [2]. La disfonía postoperatoria es una complicación común, con una incidencia que varía entre el 14.4 y el 50%. Así también pueden presentarse disfonía permanente o prolongada en el 1% de los pacientes [3,4]. 

Paulsen y colaboradores recopilaron varios casos de subluxación de cartílago aritenoides. En la mayor parte de estos casos la intubación fue realizada sin dificultad aparente y los pacientes estuvieron intubados por un período corto de tiempo. Estos hallazgos sugieren que el daño laríngeo está relacionado con la intubación y no con la duración de la cirugía. Aunque hay muchas diferencias de opinión con respecto a los factores de riesgo, se han sugerido muchos factores para la subluxación de cartílago aritenoides, incluyendo laringomalacia, insuficiencia renal, acromegalia, ingesta crónica de glucocorticoides y artritis reumatoide [5,6].

Por lo regular, el tratamiento incluye terapia vocal. Esta terapia reduce el efecto de los factores conductuales e inflamatorios locales que, se presume, ocasionan la irritación laríngea en proceso. No es frecuente que se necesite la eliminación quirúrgica del granuloma, excepto en sujetos con obstrucción parcial de la vía respiratoria. Debe tenerse en cuenta que la extracción quirúrgica no obvia la necesidad de terapia vocal [7,8].

El tratamiento de la estenosis depende de su localización y la gravedad. Es posible detectarla semanas o meses después de la extubación, cuando el paciente se presenta para valoración de intolerancia al ejercicio y estridor recientes. La estenosis laríngea posterior y la fijación de la articulación cricoaritenoidea se tratan en muchos casos con dilatación repetida mediante un endoscopio. Sin embargo, en ocasiones, es necesario un acceso abierto a través de una laringo-fisura o el uso de una endoprótesis. Otras técnicas utilizadas para tratar los casos más graves incluyen la aritenoidectomía [9] o la cordotomía posterior parcial.

 BIBLIOGRAFÍA

[1] Marcus Stephan Kriwalsky, Peter Maurer, Rafael Block Veras, Alexander Walter Eckert, Johannes Schubert. “Risk factors for a bad split during sagittal split osteotomy.” British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 46, Issue 3, April 2008, Pages 177-179

[2] Domino KB, Posner KL, Caplan RA. Airway Injury during anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 91:1703-11.

[3] Mc Hardy FE, Chung F. Postoperative sore throat: cause, prevention and treatment. Anaesthesia 1999; 54:444-53.

[4] Jones MW, Catling S, Evans E, Green TH. Hoarseness after tracheal intubation. Anaesthesia 1992; 47:213-6.

[5] Maktabi MA, Smith RB. Is routine endotracheal intubation as safe as we think or wish? Anesthesiology 2003; 99:247-8.

[6] Paulsen FP, Rudert HH. New insights into the pathomechanism of postintubation arytenoid subluxacion. Anesthesiology 1999; 91:659-66.

[7] Benninger MS, Gillen JB, Altman JS. Changing etiology of vocal fold immobility. Laryngoscope. 1998; 108:1346.

[8] Schweinfurth JM. Endoscopic treatment of severe tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115(1):30.

[9] Omedes Sancho, S. (2018). Luxación espontánea de aritenoides: a propósito de un caso. Revista ORL, 9(6), 3.21.