La fractura del extremo distal del radio (FEDR) es una de las fracturas más comunes en adultos, corresponde al 18% de las fracturas totales [7].
Las fracturas del radio distal (FRD) suelen ser lesiones complejas
que pueden afectar a la
metáfisis y a la epífisis radial y al extremo distal del cúbito.
Las lesiones asociadas de la articulación radio-cubital distal y del cúbito
distal son frecuentes. De hecho, las fracturas del radio distal (FRD) son
indisociables de las lesiones del extremo distal del cúbito [2], por lo que se
justifica plenamente la denominación de fracturas del extremo distal de ambos
huesos del antebrazo.
En cuanto a los factores de riesgo de sufrir este tipo de
fracturas, por un lado, encontramos factores personales, como son la edad,
sexo, el estilo de vida o el estado de salud en el que se encuentra el
paciente, como puede ser la presencia o no de osteoporosis. Y por otro lado los
factores ambientales, como el clima en el que vive la persona o la densidad de
población [8].
Mecanismo de producción.
Se considera la fractura más frecuente, afecta principalmente a
personas de mayor edad y se produce como consecuencia de una caída sobre la
mano extendida [1]. Puede clasificarse en dos tipos, dependiendo del mecanismo
de producción:
Por extensión: fractura de Colles.
Por flexión: fractura de Goyrand y fractura de Smith o de Colles
invertida.
Diagnóstico
Aunque el diagnóstico de fractura se realiza mediante el estudio
radiológico, debemos sospecharlas ante una caída con apoyo de la mano y con
clínica de dolor importante a la palpación e impotencia funcional. Además,
podemos encontrar deformidad o hinchazón de la muñeca.
La presentación clínica se caracteriza por dolor y edema en la
muñeca y en la zona distal del antebrazo. En la fractura de Colles [1] se
observa la típica deformidad «en dorso de tenedor», debido al desplazamiento
dorsal del extremo distal del radio.
De rutina se utiliza la radiografía con proyecciones
anteroposterior y lateral, donde se pueden observar los trazos de fractura y la
estabilidad que presenta. La tomografía computerizada (TC) podría ser útil en
fracturas intraarticulares y la resonancia magnética (RMN) si hay lesiones de
partes blandas o para descartar la fractura [7]. La imagen radiográfica nos
ofrece una visión de la disposición de los huesos de la muñeca, la distancia
entre ellos nos sirve para valorar la fractura, si es simple o compuesta, si
hay conminución, si existe dislocación de la articulación, si está impactada,
además de medir la inclinación radial y los grados de desplazamiento que
presenta [7]. Y con todo esto saber qué tipo de fractura es la que presenta el
paciente.
Tratamiento
La elección del tratamiento ante una fractura de radio distal
depende de muchos factores como son el tipo de fractura, la estabilidad o
inestabilidad que presenta, la calidad de la reducción, si se trata de la mano
dominante o de la no dominante, la ocupación que tiene el paciente y el nivel
de actividad que realiza, además de los factores de riesgo que presenta el
paciente.
Los criterios de inestabilidad que se utilizan hoy en día fueron
descritos por Lafontaine a través de cinco predictores como son:
• Personas mayores de 60 años
• Angulación dorsal > 20 grados
• Conminución dorsal
• Fractura que involucre de manera parcial o completa la
superficie articular
• Fractura de cubito asociada
Actualmente consideramos pues que la fractura es inestable cuando
nos encontramos con al menos tres de los cinco criterios.
Radiológicamente, existen otros criterios de inestabilidad que son
[9]:
- Desplazamiento dorsal >15º
- Desplazamiento volar >20º
- Desplazamiento cubital >4mm
- Inclinación radial <10º
El tratamiento conservador es el más frecuente [1] y el más
utilizado cuando la fractura no está desplazada o se encuentra mínimamente
desplazada, cuando la reducción es aceptable y no hay otras lesiones. La
mayoría de los ensayos aleatorios no logran mostrar evidencia convincente de la
superioridad de una técnica de tratamiento, quirúrgica o conservadora, sobre
otra para todo el espectro de FRD. La variedad y complejidad de los patrones de
fractura, las lesiones asociadas a los ligamentos radiocubital e intercarpiano
distal, los factores del paciente (p. ej., osteoporosis, nivel de actividad,
enfermedad sistémica) impiden una única solución para el conjunto de todas las
FRD. Por otro lado, el tratamiento quirúrgico implica complicaciones debidas a
la cirugía que con el tratamiento conservador se evitan.
El tratamiento ortopédico o conservador se basa en la aplicación
de un yeso o un material equivalente, destinado a la contención de una fractura
no desplazada o reducida por maniobras externas. Siempre debe efectuarse una
inmovilización con cabestrillo durante 6 semanas, pues limita el riesgo de
desplazamiento secundario y permite la cicatrización de posibles lesiones
capsulo-ligamentosas [2].
La reducción debe realizarse bajo anestesia. Se procede a la
infiltración por vía dorsal de 10-20 mL de un anestésico local en el foco de
fractura. Tras la administración del anestésico, es necesario permitir que éste
se difunda alrededor de la zona de fractura, lo cual supone una espera de entre
5 y 10 minutos.
La reducción se consigue realizando una tracción longitudinal
firme a la vez que se presiona directamente sobre el fragmento distal,
ejerciendo simultáneamente flexión (en la fractura de Colles) o extensión (en
la fractura de Colles invertida) del carpo, disponiéndolo en pronación y
desviación cubital. Posteriormente se aplica durante 4-7 semanas un yeso
antebraquial completo en flexión palmar y desviación cubital [1, 6]. Hay que
realizar control radiológico posterior.
Aproximadamente, a los 10 días hay que realizar un nuevo control
radiológico para asegurar que se mantiene la reducción y, por tanto, la
estabilidad de la fractura. A las 6 semanas, se recomienda un último control
radiológico para verificar la curación de la fractura y la posición aceptable
de los fragmentos de la misma [6].
El gran reto del tratamiento ortopédico de la fractura de Colles
no consiste tanto en la reducción de la fractura como en el mantenimiento de la
posición de la misma durante el periodo de inmovilización.
Se recomienda que los pacientes que presenten niveles
desproporcionados de dolor, pérdida del movimiento, edema o una recuperación
funcional retrasada deben ser evaluados y tratados mediante rehabilitación y
realizar fisioterapia o terapia ocupacional [10].
Complicaciones.
Dos problemas dominan la evolución: por una parte, la repercusión
sobre la articulación radio-cubital distal (los dolores cubitales de la muñeca
son la secuela más frecuente de la FRD) y, por otra, la aparición de una
algodistrofia, que afecta al 25-33% de los casos y que puede dejar secuelas
funcionales prolongadas e incluso definitivas [3, 6].
Lo que se asocia a una inestabilidad radio-cubital distal (RCD) no
es tanto el nivel de la fractura como su desplazamiento. Un acortamiento radial
de 3-5 mm o una desviación dorsal de más de 20° afectan al resultado funcional.
Los mismos efectos producen una inclinación radial menor de 10° o una
traslación radial mayor de 2 mm. El estudio de Gliatis et al. demuestra que los
parámetros extraarticulares no influirían en la intensidad o la frecuencia de
los dolores de la muñeca tras un seguimiento de 5 años [4], como tampoco lo
harían los parámetros intraarticulares.
La edad es un factor importante pero no hay consenso sobre una
edad a la que se debería ofrecer un tipo de tratamiento u otro, no hay una edad
de corte que muestre a partir de qué edad se considera a un paciente mayor o
joven. Existen estudios donde se observa que en los mayores de 60 años hay más
tendencia a desplazamiento secundario [9]. Es bien sabido que incluso las
fracturas sin desplazamiento primario pueden desarrollar un desplazamiento
secundario, bajo tratamiento conservador, en el momento de la curación
completa, y, por el contrario, las fracturas con un desplazamiento primario
considerable pueden, después de la reducción e inmovilización, curar
anatómicamente con un yeso [6].
Algodistrofia (AD) o síndrome doloroso regional complejo de tipo 1
Su prevalencia es del 15-35% en los estudios prospectivos
recientes [5], con una incidencia más elevada en los casos de fractura asociada
de la estiloides cubital. La AD era el factor que más influía sobre el
resultado funcional y la satisfacción del paciente a 1 año. El diagnóstico es
clínico y se apoya en las características del dolor, los trastornos simpáticos
y los trastornos motores. Ningún tratamiento médico modifica la evolución
espontánea si la AD ya está instaurada.
La AD se ha observado que puede ocurrir en cualquiera de los
tratamientos utilizados [11]. Junto a este hallazgo, se ha documentado la
asociación entre AD, el sexo femenino, y las fracturas de alta energía [12].
BIBLIOGRAFÍA
[1] Jiménez Murillo L., Roig Rodríguez J.J., Moreno Herrera C.M.,
Vida Pérez M., Bravo Aguilera C., Montero Pérez F.J. “Fracturas y luxaciones de
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urgencias y emergencias, 7.ª edición”. Edit. Elsevier España S. L. U. 2023;
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P-H. “Epidemiology of distal radius fracture in Akershus, Norway, in
2010–2011”. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 13 de agosto de
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[9] Walenkamp MM, Aydin S, Mulders MA, Goslings JC, Schep NW.
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