MEDICINA: Artritis Reumatoide

  

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune que afecta a las articulaciones, en forma de inflamación, y alcanza al 0,5-2% de la población mundial [1]. La AR se caracteriza por una incapacidad funcional, daño en las articulaciones, reducción de la calidad de vida y una muerte temprana. Cuando la enfermedad es severa, la inflamación puede llevar a un daño articular irreparable [2].

En las fases terminales, el único tratamiento posible para este tipo de destrucción es la sustitución quirúrgica mediante una prótesis o bien la fusión de ambos huesos que forman la articulación, esta última técnica denominada artrodesis [3]. En cohortes de pacientes seguidas durante el curso de su enfermedad, la cirugía de las articulaciones es necesaria hasta en un 50% de casos [4]. La mayoría de los últimos estudios sugieren que este tipo de cirugía se ha reducido con la introducción de las nuevas terapias biológicas [3].

Estos nuevos tratamientos, metrotexato inicialmente al que se le unieron las bioterapias posteriormente [5], han conseguido una reducción drástica de las indicaciones quirúrgicas, de tal forma que sólo aquellas que no responden al tratamiento médico, o en las que el paciente presenta intolerabilidad a las mismas, o bien una complicación infecciosa son las que se plantean la cirugía. Las sinovectomías aisladas son cada vez menos frecuentes, siendo las artrodesis de las articulaciones distales una alternativa a las artroplastias protésicas. Por otro lado, también se realizan dichas cirugías en los pacientes más expuestos a las complicaciones infecciosas o mecánicas. Se piensa que, en el futuro, el cirujano sólo se verá enfrentado a dos situaciones particulares, las lesiones articulares antiguas, con daño mecánico; y los pacientes en los que la terapia biológica tuvo que interrumpirse por intolerabilidad o ineficacia.

Las técnicas quirúrgicas [6] que se emplean en las articulaciones MCF suelen ser:

Acceso quirúrgico desde el dorso de la mano, rodeando el aparato extensor.

Sinovectomía de dicho compartimento dorsal y, si es necesario, desinserción de uno de los ligamentos colaterales para acceder al fondo de saco palmar.

Liberación de tejidos blandos, con sección de los músculos intrínsecos cubitales, técnica que se realizó en la paciente.

Retensado de la cara radial, zona del pulgar y del índice.

La cirugía de las articulaciones IFP es mucho más difícil y mucho menos satisfactoria que la de las MCF. La artrodesis se aconseja en caso de afectación unidigital (de un dedo), de actividades de fuerza, clinodactilia intensa (desviación hacia el lado cubital, el de los dedos meñique y anular de la mano), flexo superior a 50º, o una reserva ósea insuficiente.

En el caso del pulgar, cuando la alteración es muy marcada, se aconseja realizar una artrodesis de la MCF.

Por último, señalar que se han descrito una gran variedad de factores de riesgo para la aparición de complicaciones en cualquier procedimiento quirúrgico, tanto debido a las características del paciente como a las de la enfermedad [7]. En el caso de los pacientes con AR hay que destacar que:

La AR una enfermedad inflamatoria, que interfiere con la evolución normal de las lesiones en un postoperatorio.

Muchos de los pacientes tienen osteoporosis, lo que dificulta la adecuada consolidación ósea.

Los pacientes suelen estar inmunodeprimidos, lo que lleva a un mayor riesgo de infecciones en el transcurso de la cirugía y en los días posteriores.

La desnutrición también es otro factor que puede provocar un postoperatorio más difícil.

El tratamiento que reciben estos pacientes para su AR puede influir en el desarrollo de la recuperación posterior, así como las enfermedades acompañantes.

BIBLIOGRAFÍA

[1] Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016; 388:2023-38.

[2] Nikiphorou E, Norton S, Young A, Carpenter L, Dixey J, Walsh DA, et al; ERAS and ERAN. Association between rheumatoid arthritis disease activity, progression of functional limitation and long-term risk of orthopedic surgery: combined analysis of two prospective cohorts supports EULAR treat to target DAS thresholds. Ann Rheum Dis 2016; 75:2080-6.

[3] Cordtz RL, Hawley S, Prieto-Alhambra D, Højgaard P, Zobbe K, Overgaard S, et al. Incidence of hip and knee replacement in patients with rheumatoid arthritis following the introduction of biological DMARDs: an interrupted time-series analysis using nationwide Danish healthcare registers. Ann Rheum Dis 2018; 77:684-9.

[4] Kapetanovic MC, Lindqvist E, Saxne T, Eberhardt K. Orthopaedic surgery in patients with rheumatoid arthritis over 20 years: prevalence and predictive factors of large joint replacement. AnnRheum Dis 2008; 67:1412-6.

[5] Perdriger A. Actualités thérapeutiques dans les rhumatismes inflammatoires chroniques en 2011. Conférence d’enseignement de la SOFCOT 2011. Paris: Elsevier Masson SAS; 2011.

[6] Fontaine, C. “Cirugía de la artritis reumatoide”. EMC – Aparato locomotor. Volume 47; nº 4; diciembre 2014; E – 14-255.

[7] Ortiz García, A. “Manejo de situaciones clínicas difíciles en pacientes con artritis reumatoide. Cirugía.” Reumatol Clin. 2009; 5(S1):61-65.

MEDICINA: Fracturas de la meseta tibial

 

Las fracturas de la meseta tibial tienen una frecuencia del 1-2% dentro del conjunto de fracturas que afectan al aparato locomotor. El periodo de edad de presentación suele variar desde los 30 a los 80 años, alcanzando el 8% de las fracturas en poblaciones ancianas [1, 2, 3, 4, 6].

Dentro de los distintos tipos de fracturas de meseta tibial que podemos distinguir, aquellas que afectan a la meseta tibial externa o lateral suelen ser los más frecuentes, presentándose entre un 65-70% [1], existiendo algunos estudios que presentan series de casos donde la frecuencia alcanza el 80% [3,4].

La clasificación más usada es la clasificación de Schatzker [1,5], pues permite una mejor objetivación y un tratamiento más adecuado a las lesiones que presentan cada una de los 6 tipos de fractura en que las clasifica.

 Clasificación de Schatzker

I. Fractura en cuña pura del cóndilo externo.

II. Fractura en cuña periférica asociada a depresión o hundimiento de la superficie articular central adyacente.

III. Depresión central pura, sin fractura en cuña.

IV. Fractura de cóndilo tibial interno, con un trazo que comienza en el componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y hacia dentro. Suele tener trazo accesorio, desde el compartimento femorotibial interno a la línea de fractura principal que aísla un tercer fragmento que corresponde a la eminencia intercondílea.

V. Fractura bicondílea, compuesta por sendas fracturas en cuña de los dos cóndilos, a ambos lados de la eminencia intercondílea, que permanece indemne.

VI. Fracturas más complejas con separación metafisaria y fractura. Conminución y hundimiento.

Es importante indicar que el tipo II es el más frecuente entre las fracturas de meseta tibial, alcanzando un 75% del total de las mismas [2,3].

Un desplazamiento superior a 3-4 mm [1, 2, 3, 4, 5, 6] y un hundimiento superior a 3 mm precisan un tratamiento de tipo quirúrgico que comienza a realizarse, según todas las guías, nacionales e internacionales, a partir de 3 mm [1, 3, 4, 5, 6] de hundimiento. El tratamiento conservador (reducción cerrada y escayola) no se plantea en estos casos, pues la probabilidad de crear una pseudoartrosis es alta, con una serie de efectos secundarios entre los que se encuentra la artrosis y degeneración precoz de la rodilla [2], con todas las consecuencias negativas que ello supone en la vida diaria de la persona.

El objetivo principal que se busca en el tratamiento quirúrgico de la fractura de meseta tibial es la estabilidad absoluta de la osteosíntesis que se realiza durante la cirugía de meseta tibial [1, 5, 6]. Esa estabilidad es la que permite una adecuada consolidación de los fragmentos de la fractura. Uno de los principales efectos secundarios es el dolor residual que queda en la zona [2].

Todas las guías clínicas y estudios muestran que la cirugía se realiza mediante tornillos o placas de osteosíntesis [2,3,5,6], que precisa una descarga prolongada, de aproximadamente 3 meses [2], y que es necesario comenzar una fisioterapia temprana [2], sin realizar una carga completa, en el caso de estas fracturas, antes de las 12 semanas [3].

Los ejercicios de fisioterapia consisten principalmente en potenciación de la musculatura del músculo cuádriceps [4,5], aconsejando algunos estudios la carga en unas 8 ó 10 semanas [4,5].

La serie de controles a realizar, una vez pasada la operación, consistirían en [5]:

a.- Valoración inicial a 2 semanas de la operación.

b.- Consulta de control a las 6 semanas con estudio radiológico.

c.- A las 12 semanas en el que se derivaría al Sº de Rehabilitación para la programación de su fisioterapia.

El pronóstico dependerá por un lado de la reducción adecuada de la fractura en desplazamiento, y por otro, del equilibrio conseguido entre el periodo de inmovilización y el periodo de movilización durante el postoperatorio [2,4].

En casos en que la lesión fuera irreconstructible [3], sería necesario la sustitución de la articulación de la rodilla por una prótesis, realizando una Artroplastia Total de Rodilla (ATR).

BIBLIOGRAFÍA

[1] “Nuevos enfoques en las fracturas de meseta tibial”. Vaquero M., Vaquero J. Rev Esp Traum Lab. 2020; 3(1): 53-59.

[2] “Fracturas de meseta tibial.” Novillo Casal D. Complexo Hospitalario de Ourense. Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2015. https://sogacot.org/Documentos/Novillo__Fracturas_de_Meseta_Tibial.pdf

[3] “Fracturas de la meseta tibial” Alarcón García L.J., Amigo Liñares L. Revista Sclecarto. 2019; 1: 21-29.

[4] “Fracturas de meseta tibial” Cabrillo Estévez C., Gallego Goyanes A., García Rico G., Caeiro Rey J.R. Guía clínica Fisterra: Lesiones de tibia y peroné. Fecha de revisión: 19/09/2018. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-tibia-perone/#sec5.

[5] “Diagnóstico y tratamiento de la fractura cerrada de meseta tibial en el adulto. Guía de referencia rápida.” División de Excelencia Clínica. Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad. Unidad de Atención Médica. Dirección de Prestaciones Médicas. Instituto Mexicano del Seguro Social. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/578GRR.pdf

[6] “Guía de práctica clínica. Fractura cerrada de la meseta tibial en el adulto.” Ocegueda Sosa M.A., Valenzuela Flores A.A., Aldaco García V.D., Flores Aguilar S., Manilla Lezama N., Pérez Hernández J. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):592 9.

MEDICINA: Síndrome Confusional Agudo

El Síndrome Confusional Agudo (SCA) está caracterizado por [1]:

1.- Alteración del nivel de conciencia y de la atención.

2.- Pueden existir afectación de otras funciones cognitivas, como la memoria, la desorientación, el lenguaje, la percepción y la capacidad visuoespacial; y de funciones no intelectivas como las alteraciones del ciclo sueño-vigilia, actividad psicomotriz y del estado afectivo.

3.- Su inicio se da en un periodo corto de tiempo y con fluctuaciones, es decir con mayor o menor intensidad en intervalos cortos de tiempo, junto a empeoramiento nocturno.

4.- Su causa suele ser orgánica, es decir de causa no psiquiátrica.

Junto a estas características, es importante señalar que dicho cuadro sindrómico ocurre en el 15-30% de los pacientes ingresados en el hospital (es decir de 1,5 a 3 de cada 10), siendo un síndrome, como puede apreciarse, común en el ámbito hospitalario.

El diagnóstico se basa en dos pasos: identificar el síndrome clínico e investigar la etiología, la causa que lo provoca.

La identificación del síndrome clínico se basa en datos de la anamnesis (entrevista clínica) y de la exploración física, por lo que no es necesaria ninguna prueba complementaria.

 Anamnesis: Se obtiene de informadores cercanos al paciente. Y se debe preguntar por detalles como: el comienzo, duración, circunstancias previas, antecedentes de enfermedades sistémicas, neurológicas o psiquiátricas así como exposición a sustancias que pudieran provocar el cuadro.

 Exploración física: Es importante buscar signos que sugieran la causa, como suele ser la hipertensión arterial, fiebre, estado de hidratación y nutrición, enfermedades sistémicas, consumo de tóxicos.

 Exploración neurológica:

o El nivel de conciencia puede estar normal o alterado, puede ir desde un paciente somnoliento o un paciente con hiperactividad y agitado.

o La atención se caracteriza por la distracción, y es la anomalía característica del Síndrome Confusional Agudo.

o La memoria suele estar alterada.

o La desorientación espacial es también común en este síndrome.

o Hay una desorganización del pensamiento, con un contenido incoherente y razonamiento ilógico con ideas delirantes poco elaboradas.

o Según la afectación del nivel de atención, existe una distorsión en la información sensorial que recibe el paciente a través de sus sentidos, sobre todo el de la vista y del oído, confundiendo unos sonidos con otros y unas imágenes con otras, distorsión que se ve favorecida en horarios nocturnos.

o La conducta está alterada, estando la actividad psicomotora aumentada o disminuida, independientemente de la causa que provocó o desencadenó el cuadro confusional.

o Existe una alternancia rápida de las emociones, desde depresión hasta euforia, pasando por todo el abanico de estados emocionales de la persona normal.

 

Etiología o causa: Se trata de una entidad multifactorial y plurietiológica [2]. Entre otras causas, depende de la interacción entre distintos factores de riesgo predisponentes, edad avanzada, infecciones, deshidratación o malnutrición [3].

Si sólo tenemos en cuenta las sustancias que pueden inducir dicho síndrome, son 53 las que pueden provocarlo, y, además, varían según la tabla que se use. Dentro de esas 53 sustancias no sólo existen fármacos de varios tipos, sino también intoxicaciones por drogas, por materiales industriales adquiridos por inhalación (gasolina, pegamentos, etc.) o que penetran en el organismo a través de otras vías, incluyendo también los venenos animales o vegetales.

Pero al ser un síndrome plurietiológico, esto significa que existe multitud de enfermedades que pueden dar lugar al mismo [4].

 

Tratamiento: En primer lugar, su tratamiento requiere hospitalización. La actitud inicial es prevención, detectando los factores predisponentes y evitando los factores desencadenantes, teniendo en cuenta que no existen evidencias científicas de la eficacia del tratamiento farmacológico profiláctico [5].

1.- Medidas de soporte:

a. Es necesario asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

b. También es necesario la toma de constantes y la canalización de una vía venosa.

c. Interrumpir la medicación sospechosa de causar el Síndrome Confusional Agudo, sin añadir ningún otro fármaco.

d. Evitar la administración de cualquier fármaco no necesario.

e. Prevenir lesiones mediante el uso de barras de protección en la cama.

 

2.- Medidas ambientales:

a. Hay estímulos sensoriales que ayudan a la orientación y mejoran el cuadro confusional (luz nocturna, ventana, etc.).

b. Por otra parte, la agitación psicomotriz debe ser controlada mediante contención verbal psicológica.

c. La contención física se debe usar como último recurso pues aumenta la agitación, el riesgo de broncoaspiración (grave en un paciente con patología respiratoria) y la aparición de úlceras por presión en las zonas de sujeción.

d. La contención farmacológica [6], se reserva única y exclusivamente para los casos de agitación grave.

Una vez revisado el Síndrome Confusional Agudo podemos concluir que las causas del mismo no se pueden deber a un solo factor, sino al conjunto de factores predisponentes y precipitantes y que requieren un estudio mucho más global, pues la mayoría de ellos son orgánicos.

BIBLIOGRAFIA

[1] Parra Santiago A., Barragán Martínez D., Tejeiro Martínez J. “Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome confusional agudo.” Medicine, 2019; 12 (74): 4371-5.

[2] Tejeiro Martínez J., Gómez Sereno B. “Diagnostic and therapeutic guideline for acute confusional síndrome.” Rev Clin Esp 2002; 202(5): 280-8.

[3] Inouye SK., Westendorp RG., Saczynski JS. “Delirium in elderly people.” Lancet. 2014; 383(9920): 911-22.

[4] O’Mahony R., Murthy L., Adunne A., Young J. “Guideline Development Group. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium.” Ann Intern Med. 2011; 154(11): 746-51.

[5] Van Eijk MM., Roes KC., Honing ML., Kuiper MA., Karakus A., van der Jagt M., et al. “”Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, doublé-blind, placebo-controlled randomised trial.” Lancet. 2010; 376(9755): 1829-37.

[6] Leung JM., Sands LP., Rico M., Petersen KL., Rowbotham MC., Bahl JB., et al. “Pilot clinical trial of gabapentin to decrease postoperative delirium in older patients.” Neurology. 2006; 67(7): 1251-3.

MEDICINA: Lesiones de intubación

Tubo endotraqueal con balón

Es importante destacar que la intubación no es una técnica segura al 100% y conlleva una serie de consecuencias que pueden ser lesivas para el paciente. Las lesiones por intubación pueden causar muchas alteraciones agudas y crónicas. Las altas presiones del globo del tubo endotraqueal quizás ocasionen ronquera progresiva u obstrucción de la vía respiratoria por edema glótico o subglótico. La lesión mucosa es habitual, en particular en la región posterior de la laringe y la subglotis y, por lo general, resulta de la necrosis por presión debida a la presencia del tubo, el globo, o ambos, o por intubación traumática. Estas lesiones pueden progresar y ocasionar la formación de granulomas, fijación de la articulación cricoaritenoidea, formación de membranas o estenosis. La diferenciación de la estenosis glótica de la parálisis de cuerdas vocales tal vez sea difícil en muchos casos, ya que ambas causan inmovilidad parcial o completa de los pliegues vocales. Es clásico que el origen de la inmovilidad pueda deducirse a partir de la valoración manual de la movilidad aritenoidea o mediante un electromiógrafo laríngeo (LEMG). 

Es importante hacer notar que el 80% de las lesiones laríngeas están asociadas a intubación traqueal de rutina [2]. La disfonía postoperatoria es una complicación común, con una incidencia que varía entre el 14.4 y el 50%. Así también pueden presentarse disfonía permanente o prolongada en el 1% de los pacientes [3,4]. 

Paulsen y colaboradores recopilaron varios casos de subluxación de cartílago aritenoides. En la mayor parte de estos casos la intubación fue realizada sin dificultad aparente y los pacientes estuvieron intubados por un período corto de tiempo. Estos hallazgos sugieren que el daño laríngeo está relacionado con la intubación y no con la duración de la cirugía. Aunque hay muchas diferencias de opinión con respecto a los factores de riesgo, se han sugerido muchos factores para la subluxación de cartílago aritenoides, incluyendo laringomalacia, insuficiencia renal, acromegalia, ingesta crónica de glucocorticoides y artritis reumatoide [5,6].

Por lo regular, el tratamiento incluye terapia vocal. Esta terapia reduce el efecto de los factores conductuales e inflamatorios locales que, se presume, ocasionan la irritación laríngea en proceso. No es frecuente que se necesite la eliminación quirúrgica del granuloma, excepto en sujetos con obstrucción parcial de la vía respiratoria. Debe tenerse en cuenta que la extracción quirúrgica no obvia la necesidad de terapia vocal [7,8].

El tratamiento de la estenosis depende de su localización y la gravedad. Es posible detectarla semanas o meses después de la extubación, cuando el paciente se presenta para valoración de intolerancia al ejercicio y estridor recientes. La estenosis laríngea posterior y la fijación de la articulación cricoaritenoidea se tratan en muchos casos con dilatación repetida mediante un endoscopio. Sin embargo, en ocasiones, es necesario un acceso abierto a través de una laringo-fisura o el uso de una endoprótesis. Otras técnicas utilizadas para tratar los casos más graves incluyen la aritenoidectomía [9] o la cordotomía posterior parcial.

 BIBLIOGRAFÍA

[1] Marcus Stephan Kriwalsky, Peter Maurer, Rafael Block Veras, Alexander Walter Eckert, Johannes Schubert. “Risk factors for a bad split during sagittal split osteotomy.” British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 46, Issue 3, April 2008, Pages 177-179

[2] Domino KB, Posner KL, Caplan RA. Airway Injury during anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 91:1703-11.

[3] Mc Hardy FE, Chung F. Postoperative sore throat: cause, prevention and treatment. Anaesthesia 1999; 54:444-53.

[4] Jones MW, Catling S, Evans E, Green TH. Hoarseness after tracheal intubation. Anaesthesia 1992; 47:213-6.

[5] Maktabi MA, Smith RB. Is routine endotracheal intubation as safe as we think or wish? Anesthesiology 2003; 99:247-8.

[6] Paulsen FP, Rudert HH. New insights into the pathomechanism of postintubation arytenoid subluxacion. Anesthesiology 1999; 91:659-66.

[7] Benninger MS, Gillen JB, Altman JS. Changing etiology of vocal fold immobility. Laryngoscope. 1998; 108:1346.

[8] Schweinfurth JM. Endoscopic treatment of severe tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115(1):30.

[9] Omedes Sancho, S. (2018). Luxación espontánea de aritenoides: a propósito de un caso. Revista ORL, 9(6), 3.21.

MEDICINA: Endometriosis

 

Endometriosis

La endometriosis es un trastorno a menudo doloroso, en el cual el tejido similar al tejido que normalmente recubre el interior del útero —el endometrio— crece fuera del útero. La endometriosis afecta más comúnmente a los ovarios, las trompas de Falopio y el tejido que recubre la pelvis. En raras ocasiones, el tejido endometrial se puede diseminar más allá de los órganos pélvicos (1).

Si el endometrio, que se sitúa fuera del útero, se desarrolla incorrectamente, puede asentarse en cualquier lugar del abdomen. Puede provocar implantes (placas pequeñas), nódulos (placas grandes) y endometriomas (quistes en los ovarios).

La endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican, mientras que en otras puede desarrollarse extensamente dentro de la pelvis. Es una enfermedad inflamatoria, lo que a su vez ocasiona adherencias entre órganos (2).

Con la endometriosis, el tejido similar al endometrio actúa como lo haría el tejido endometrial: se engrosa, se descompone y sangra con cada ciclo menstrual. Pero debido a que este tejido no tiene forma de salir del cuerpo, queda atrapado. Cuando la endometriosis afecta a los ovarios, se pueden formar quistes llamados endometriomas. El tejido circundante puede irritarse y eventualmente desarrollar tejido cicatricial y adherencias, es decir, bandas anormales de tejido fibroso que pueden hacer que los tejidos y órganos pélvicos se peguen entre sí.

Con lo dicho en el párrafo anterior, es fácil entender que la endometriosis pueda causar dolor, a veces intenso, especialmente durante los períodos menstruales. También se pueden presentar problemas de fertilidad (1). La endometriosis constituye una enfermedad crónica que cursa con un dolor intenso durante la menstruación, las relaciones sexuales, al defecar o al orinar que afecta en gran medida la vida de las pacientes; además, provoca dolor pélvico crónico, distensión abdominal, náuseas, fatiga y, en ocasiones, depresión, ansiedad e infertilidad (3).

Existen ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de padecer endometriosis (4):

 Edad. Sobre todo, entre los 30 y 40 años de edad, pero puede afectar a cualquier mujer con menstruaciones.

 Asociación familiar. Madre, hermana o hija con endometriosis

 Menarquía temprana (es decir, que la primera menstruación haya ocurrido antes de los 11 años).

 Ciclos intermenstruales cortos (de menos de 27 días).

 Ciclos menstruales intensos y de duración superior a 7 días.

Hay otros factores que disminuyen el riesgo de endometriosis (4) como:

 Existencia de embarazos anteriores.

 Menarquía tardía, en la adolescencia.

 Ejercicio regular durante más de 4 horas a la semana.

 Poca grasa corporal.

A modo de resumen, podemos decir que los síntomas presentes en la endometriosis son los siguientes:

Dismenorrea o dolor menstrual: Se trata de dismenorrea secundaria, que aparece más tarde que la de los primeros meses de los ciclos menstruales, aumenta con el tiempo y se acompaña de otros síntomas típicos de la endometriosis. Ese dolor suele deberse a la formación de las prostaglandinas, que provocan fuertes contracciones uterinas.

Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales: La penetración vaginal puede presionar alguna zona con afectación por endometriosis: ovarios, techo vaginal y ligamentos útero-sacros.

Sangrado uterino anómalo: Muchas mujeres con endometriosis no presentan alteraciones menstruales ni pérdidas entre reglas, pero se puede alterar el ciclo endometrial y generar pequeñas pérdidas extemporáneas.

Problemas reproductivos: En algunas mujeres la esterilidad o la infertilidad son el motivo de consulta que permite diagnosticar la endometriosis.

La endometriosis puede producir infertilidad por:

Inflamación en el abdomen, que impida la unión del óvulo y el espermatozoide.

Adherencias pélvicas, que impidan el movimiento normal de las trompas e incluso las obstruyan.

Endometriosis en los ovarios, que impida la normal ovulación y fabricar las hormonas sexuales.

Secreción de sustancias no habituales en el abdomen, que entorpezcan el proceso normal de fertilidad.

Las mujeres con endometriosis presentan un riesgo mayor de aborto, que disminuye una vez corregida la enfermedad.

Diagnóstico

La ecografía es la técnica básica que inicialmente apunta el diagnóstico de endometriosis. La imagen es relativamente típica: quistes ováricos con un patrón específico.

También se realizan análisis sanguíneos, aunque no es un test que se utilice rutinariamente en el protocolo de diagnóstico.

La laparoscopia es una técnica operatoria que permite observar el interior del abdomen, pudiendo obtener muestras que confirmen anatomo-patológicamente la existencia de la patología. Lo lógico es que la laparoscopia, en el caso de endometriosis, se use de forma doble en un mismo tiempo quirúrgico (es decir, en una única intervención quirúrgica), diagnóstica y terapéutica. Para ello, se extirpa el tejido patológico y este tejido se envía a analizar para confirmar el diagnóstico de sospecha de endometriosis y quiste endometriósico.

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis incluye dos tipos de terapias (2): la quirúrgica y la médica.

Técnicas quirúrgicas (2):

Laparoscopia, para extirpar los crecimientos endometriales, incluidos los quistes endometriales o endometriomas.

Laparotomía, cirugía más extensa para extirpar todo el endometrio que está fuera de su sitio.

Histerectomía, extirpación del útero y, posiblemente, los ovarios.

En pacientes jóvenes, máxime si el objetivo es la fertilidad, la pretensión es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible.

En pacientes a partir de los 45-50 años, la propuesta es eliminar ambos ovarios para evitar la degeneración maligna.

Tratamientos médicos (2):

Los antiprostaglandínicos y antiinflamatorios para tratar la dismenorrea; y los anticonceptivos orales, que ayudan a que remita parte de la sintomatología, como el dolor menstrual y las reglas abundantes.

Gestágenos.

Danazol, que disminuye los niveles de hormonas ováricas, con lo que genera una pseudomenopausia.

Análogos de la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone).

Sustancias que actúan a nivel cerebral: es la medicación más novedosa. Suprime más intensamente la génesis de hormonas desde el ovario y causa una menopausia reversible al dejar de tomar esta medicación.

Antagonistas de la Gn RH, en estudios experimentales. Su objetivo es lograr una menopausia temporal desde la primera administración.

Como podemos observar, la mayoría de los tratamientos médicos provocan una menopausia, por lo que no estarían indicados en una paciente que desea quedarse embarazada. De esta forma, dentro del arsenal terapéutico médico, sólo quedan aquellos medicamentos que intentan controlar, de forma más o menos exitosa, la sintomatología.

Por último, señalar que la endometriosis afecta aproximadamente al 10 % (190 millones) de las mujeres y niñas en edad reproductiva en todo el mundo (5).

BIBLIOGRAFÍA

(1) https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/endometriosis/symptoms-causes/syc-20354656.

(2) https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/endometriosis.

(3) https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis.

(4) https://medlineplus.gov/spanish/endometriosis.html.

(5) Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med 2020; 382:1244-56.